|
导读：今天介绍娄老师在学习中医过程中遇到的一例经典案例以及对肾绞痛的思考。 这一段时间，中国的整个政治生活发生了巨大的变化，社会生活也逐渐从“文革”的文化废墟中走了出来，如停刊多年的《中国青年》复刊了，我也想听听张丰先生对形势的分析，希望在新的时期，我们今后经方学习的环境也能有所改善。 我一进门，一股暖气夹杂着饭菜的香气扑面而来。张丰先生从屋子里走了出来，连声说欢迎欢迎，便引我进屋。 那天他正在为一个中年农民看病。病人患肾结石两年，近三天来出现阵发性腹痛，肠鸣欲便，临厕难解，小便艰涩而短黄，形寒肢冷。患者还患有胆石症、血管神经性头痛、腰腿痛等病。温州大医院诊断为：右肾积水，右输尿管结石。需要手术治疗。因为家境困难，无钱住院，经同村农民介绍，求诊于张丰先生。当时的病情是：患者壮实，面色黯黄，右胸胁下牵连腰部阵发性疼痛，疼痛发作时恶寒、手足冰冷，坐立不安；脉象弦紧而不虚；舌暗淡红，苔白腻；腹诊：全腹胀满，按之拘紧，右胁下延及右脐旁痞硬不适，重按而痛。右腰部叩之疼痛强烈，病人在叩诊时呼痛不已。 我是第一次接触如此强烈肾绞痛的病人，心中十分紧张。张丰先生不慌不忙，先让病人平卧在床，常规消毒后，用4寸毫针在左腿委中穴、阳陵泉处扎针，快速捻转提插10来秒后，病人说疼痛明显减轻。然后用三棱针在叩之疼痛强烈的右腰部京门穴和背部命门穴的压痛点上各自连连刺了几针，再用两个大的玻璃火罐在刺血查一次，发现全腹拘紧按痛稍减；右腰部叩之疼痛，但病人在叩诊时没有呼痛。处方时，张丰先生以商量的口吻征求我的意见，我觉得一时寻找不到切入点，紧张地赶紧想词儿应对，谁知道却失语了，只得通过眉指目语，示意自己只是一个“旁观”意义上的参与者。 我注视着张丰先生诊治时的一举一动，那精湛的医术，宁静的神态，专注的眼光，和蔼的询问，构成了一幅全美的乡村诊治图。这种淡泊雍容，来自浩然之气的涵养、古卷青灯的陶冶，来自对经方医学的信念。多年了，张丰先生的初衷未变，追求未变，品格也未变，然而他的诊治水平却在大踏步地前进。 张丰先生的处方完全出乎我的意料之外，是大黄附子汤与芍药甘草汤的合方，一共只有五味药。病人千恩万谢地离开后，我就向张丰先生提出了一大堆的问题。 “老张，请你讲讲这个病案方证辨证的思路？” 张丰先生的回答如下： 第一，现代医学明确诊断这个病案是肾积水、肾绞痛、输尿管结石，这个病名的诊断对最后方证的确定是关键性的第一步。这就是日本汉方医学高度重视研究“病名—方证谱”的原因，因为他们经过几百年的临床摸索已经掌握了每一个疾病最常见的几个或十来个方证。如泌尿系统结石疼痛期最常见的方证有桃仁承气汤证、大建中汤证、大黄附子汤证、芍药甘草汤证、芍甘黄辛附汤证等五个方证。当然，非常见的方证还有几个，就不一一细说了。每一个医师都心知肚明，这个“病名—方证谱”对于临床中医师的重要性，就像军事地图对于战场上的指挥官一样。 第二，一一鉴别最常见的五个方证，从中选出一个最佳的方证。因为这五个方证中，每一个都有自己鲜明的特点，辨别它们并非难事。其中芍甘黄辛附汤证具有腹肌拘紧、胸胁下牵连腰部阵发性疼痛、恶寒、手足冰冷、脉象弦紧等特征，是桃仁承气汤、大建中汤证所没有的，也是大黄附子汤证和芍药甘草汤证各自单独使用时所不具备的。所以，我们就可以初步认定这个病案是芍甘黄辛附汤证。在这个诊察、分析、比较、选择的过程中，腹诊有不可替代的作用，矢数道明订正的芍药甘草汤与大黄附子汤的腹证图极为形象，大有看一眼而终生难忘之叹。 第三，我们最后还要从两个方面进一步论证这一个病案确实是芍甘黄辛附汤证。一是从体质来看，患者壮实、面色黯黄、恶寒、脉象弦紧而不虚是一个典型的寒滞质体质。这种寒滞质体质常见的方证有麻黄汤证、芍甘黄辛附汤证、大黄附子汤证、五积散证等，所以选用芍甘黄辛附汤在体质方面也是十分合适的。二是从疾病的组合来判断方证也很重要，这就是“方证—疾病谱”的研究。日本汉方家认为大黄附子汤证和芍甘黄辛附汤证在下列的疾病中出现最频繁——胆石症、血管神经性头痛、泌尿系统结石、坐骨神经痛、胰腺炎、肋间神经痛、椎间盘脱出等。对照这一个病人的疾病谱，和上述的方证颇为符合。但是两方相比，大黄附子汤证的腹直肌拘紧痉挛程度没有芍甘黄辛附汤证明显和强烈。因此，最后认定这个病案是芍甘黄辛附汤证。 第四，胆石症、血管神经性头痛、泌尿系统结石、坐骨神经痛、胰腺炎、肋间神经痛、椎间盘脱出等病症患者如果投大黄附子汤或芍甘黄辛附汤无效者，则必须有尝试大柴胡汤的必要，这是大塚敬节的宝贵经验。为什么会这样呢？用大塚敬节的话来说，就是“临床现场医者可能是搞错了阴阳。” 听了张丰先生的分析，第一感觉是他不仅能以精准的视角与方式提出和表达抽象概念，同时在临床诊治时还有敏锐的观察力和洞悉力，这些不是仅仅凭书本知识就可以得到的。而现今一些医师诊治泌尿系统结石，不分疼痛期与非疼痛期，都投“三金二石汤”（金钱草、鸡内金、海金沙、石韦、滑石），或者漫无边际地辨证施治分型。把这些中医师和张丰先生相比，其临床疗效何止天壤之别，其原因是由于他们和张丰先生的诊治体系不在一个坐标上。 我如痴如醉地听完他的分析后，接着向他继续讨教。“老张，处方明明是大黄附子汤与芍药甘草汤的合方，你为什么称‘ 芍甘黄辛附汤’？” “‘芍甘黄辛附汤’的方名是日本汉方家吉益南涯所创，虽然药味和大黄附子汤与芍药甘草汤的合方一模一样，但它的形式是固定的，使用时目标比较明确与专一，所以我们应该这样称呼它。” “病人的腰痛与腹痛都在右侧，你为什么都在左侧小腿的委中穴、阳陵泉处扎针呢？” “这是根据《内经》的经络理论和缪刺针法，对于痛症，它的疗效比同侧循经针刺好得多。” “在背部命门穴的压痛点刺血、点火、拔罐是根据华佗的‘阿是穴’原理，大家都会理解，而在右肾区叩痛难忍的京门穴刺血、点火、拔罐，其根据是什么？” “这也是根据‘阿是穴’原理啊！‘阿是穴’不仅仅限于压痛，也包括疾病所在部位的叩痛、肿痛、肿大、感觉异常、皮肤变色，甚至皮表的溃烂、痤疮等。” 张丰先生的话使我对阿是穴的运用有了更深的理解。多年后，我认识到扁桃体肿大患者的扁桃体黏膜表面就是一个阿是穴，在它的肿痛缓解期用毫针点刺出血，同时配合方药辨证施治，就可取得疗效，几个疗程下来，可以使长期肿大的扁桃体恢复正常大小。在以后的几十年间，我用这种针药合治的疗法，治愈了上百例扁桃体肿大患者，使他们免除了手术。 本文选自《中医人生——一个老中医的经方奇缘》 作者： |
|
|
