2018年城乡居民医保新政：报销比例及范围有哪些？异地就医如何结算？

目前正在实施的城乡居民医保新政，有多少人了解清楚的？比如生病后如何报账，报多少帐，报销比例及范围有哪些？比如异地就医住院费用如何结算呢？具体整理如下：

医保参保缴费切记不要忘

（一）参保时间

2018年度城乡居民医保集中参保缴费时间为：2017年9月1日——12月20日。

（二）个人缴费标准

1、普通居民：一档180元/人、二档450元/人。

2、民政资助对象：

类别

资助对象

参加一档：180元/人

参加二档:450元/人

民政资助

标准

个人缴费

标准

民政资助

标准

个人缴费

标准

一

重点救助对象：包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员（含城市“三无”人员和农村五保对象、城乡孤儿和事实无人抚养困境儿童）。

180元/人

不缴费

180元/人

270元/人

二

低收入救助对象：包括在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、城乡重度（1—2级）残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、家庭经济困难在校大学生等低收入人员。

130元/人

50元/人

180元/人

270元/人

三

因病致贫家庭重病患者

四

在乡老复员军人

按居民医保二档给予全额资助（450元/人），个人不缴费。

（三）参保注意事项

1、居民持户口本到户籍地村（社）或居委会缴费登记参保。

2、参保档次由参保居民自愿选择，但同一家庭成员要求按相同档次参保。

3、以前未制作社保卡的新参保人员需要按要求提供制卡资料制卡。

门诊费用有二种特殊疾病能报销

大家都知道生病住院可走医保途径报销，但很多人都不清楚其实门诊费用和特殊疾病也是纳入了医保制度的。

继续往下看：

（一）门诊待遇

门诊统筹报销签约，是指参保居民选择一家基层定点医疗机构（一级及以下机构）签订定点服务协议，在签约机构发生的普通门诊费用可以享受门诊统筹报销。

（二）特殊疾病门诊、特殊疾病病种

重大疾病：（1）血友病；（2）再生障碍性贫血；（3）恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；（4）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（5）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（6）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（7）艾滋病机会性感染；（8）唇腭裂；（9）地中海贫血；（10）儿童白血病；（11）儿童先天性心脏病；（12）肺移植术后的抗排异治疗。

慢性疾病：（1）高血压病；（2）糖尿病；（3）冠心病；（4）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（5）肝硬化（失代偿期）；（6）系统性红斑狼疮；（7）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（8）结核病；（9）风湿性心瓣膜病；（10）类风湿性关节炎；（11）慢性肺源性心脏病；（12）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（13）甲亢；（14）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。

单病种结算特殊疾病：（1）慢性髓性白血病；（2）胃肠间质瘤；（3）耐药结核病；（4）苯丙酮尿症（含四氢生物蝶磷缺乏症）（限0—18岁患儿）；（5）非小细胞肺癌。

注意：有以上特殊病种的患者都是可享受医保待遇的，请记得及时申报。具体报销流程以及额度如下：

1、特殊疾病申报程序及申报材料

（1）申报时间：每月1－10日的工作日均可申报。

（2）申报地点：本人参保地所属的乡镇、街道社保所。

（3）申报材料：特殊疾病申请表2份、身份证或社会保障卡复印件1张、1寸照片3张、二级及以上医疗机构近两年病历以及相关辅助检查报告，病历复印件需加盖医院专用章。

2、特殊疾病门诊待遇

特殊疾病人员在一个参保年度内，其选定的定点医疗机构门诊就医时，所发生与申报疾病相关的医保目录内的检查、治疗费用和药品费用，按以下标准进行报销。

（1）慢性疾病门诊：不设起付线，按一级医疗机构80%、二级60%、三级40%比例报销，年度报销限额为1000元/人.年，同时患两种以上特殊疾病的，每增加一种特殊疾病，年度报销限额增加200元。

（2）重大疾病门诊：实行与住院相同的报销比例和起付线，按照就高不就低原则每年计扣一次起付线，年度报销封顶线与住院合并计算，一档8万元、二档12万元，未成年人年度报销封顶线分别为一档10万元、二档15万元。

（3）单病种结算特殊疾病门诊：

耐药结核病：不设起付线，按90%标准报销（不受医保三大目录限制），报销封顶线为5万元/人.年，享受待遇时限为24个月。待遇期满仍需继续治疗的，经有权机构再次出具确诊材料并经审核同意后，可继续享受12个月待遇。

慢性髓性白血病、胃肠间质瘤：不设起付线，按一级机构80%、二级60%、三级40%（二档人员相应提高5%）标准报销（药品不受医保药品目录限制），报销封顶线为6万元/年（不足一年的根据当年度剩余月份数并按照5000元/月标准计算报销限额）。

苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）（限0—18岁含18岁患儿）：不设起付线，按70%标准报销，报销封顶线为1.4万元/人.年。

 

非小细胞肺癌：不设起付线，按一级机构80%、二级60%、三级40%（二档人员相应提高5%）标准报销（药品不受医保药品目录限制），限额结算标准为4万元/年（新增特病不足一年的，报销限额按月计算）。

异地就医住院费用直接结算

从2017年9月1日起，城乡居民医保已经实现全国联网，截止9月底，全国已有7226家定点医疗机构纳入全国联网结算机构范畴。参保人员在重庆市外的全国联网定点医疗机构住院的，只须提供社会保障卡办理入院登记，在入院后3天之内必须向参保地乡镇街道社保所报告登记备案，出院时可直接享受跨省联网医保报销；没有提供社会保障卡以及未按规定办理报告登记备案手续的，出院时不能享受跨省联网医保报销。

也就是说，如果在定点医疗机构就医，住院费用是可以直接刷医保卡结算，不用再像以前一样先垫付再回来报销。

政府对哪些特殊群体参保有优惠？

答:1、建档立卡农村贫困人口补助标准

建档立卡贫困人员参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分,由财政部门按照第一档180元的缴费标准给予全额补助,个人不缴费。

2、其他特殊人群补助标准

(1)政府对低保对象、I至Ⅱ级残疾人、11至1V级精神和智力残疾人、重点优抚对象按第一档标准缴费的,由政府给予180元的全额补助,个人不激费；本人选择第二档缴费标准参保的，扣除第一档激费180元补助后,不足部份的180元由其个人承担。

(2)城镇“特困人员、农村特困、孤儿,按个人第二档360元的缴费标准由政府全额补助。

(3)符合计划生育奖补政策的人员,0-18周岁独生子女及其父母,按照第一档缴费标准的50%,即90元/人,年给予补助。

补助对象中,同时具备两种或两种以上补助条件的人员,按照就高不就低的原则,只享受一种政府补

温馨提示:父母双方都参加了职工医保的,请在集中缴费时间内(2017年11月1日-2017年12月31日)到当地“农商银行”或“邮政储蓄银行”为孩子办理参保缴费手续。

九、新被征地农转非人员如何参加医疗保险?

答:新被征地农转非人员由征地单位按第二档筹资标准缴费,享受相应的医疗保险待遇。

十、新出生婴儿如何参保和享受待遇?

答:新生儿出生之日起90日以内独立参加城乡居民医保,并缴纳出生当年医保费的,从其出生之日至当年12月31日按规定享受城乡居民医保待遇。未缴纳出生当年医保费但其母(父)亲参加了城乡居民医保的,可随参保母(父)亲享受城乡居民医保特遇,发生的医疗费用报销与其母(父）亲合并计算,直至最高支付限额。

十一、外出务工的农民工如何参保缴费?

答:外出务工的农民工可以采取以下方式办理参保手续的:一是委托家人或邻居代为其办理参保手续;二是委托村、组干部代缴；三是委托金融机构代扣。

十二、城乡居民应如何参保缴费?

答:1、已参保人员续保缴费,缴费档次不变的,缴费人员不变,不再到乡镇(街道)、村(社区)办理缴费手续。可持家庭成员中任何一人的身份证直接到指定的金融机构网点上缴费；微信缴也可以在村社干部上门服务时现金缴费。

2、新参保或缴费档次有变化的人员,首先到乡镇(街道),村(社区)办理参保登记或缴费变更后,再按上述方式缴费。

十三、2018年我市可办理代收的金题机构有哪几家？

答:在全市“农商银行”(原“农村信用社”)和“邮政储蓄银行”,泸州市商业银行网点缴

费,或委托银行代扣；也可以在村社干部上门服务时现金缴费。

十四、城乡居民医保缴费后能医保费吗?

答:城乡居民医保缴费后,进入待遇享受期,已缴纳的居民医保费不子退还(含征地单位缴纳的被征地农转非人员一次性激费。）

十五、2018年家庭门诊账户个人支付限额是多少?使用方式和范围?

答:2018年家庭门诊账户个人支付限额为每人每年90元(比2017年增加10元),主要用于家庭成员在定点医疗机构支付门诊疗费用和住院个人自付费用,家庭成员之间可共享。对连续参保缴费的居民，当年未使用完的家庭门诊账户余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起,将其本人未使用的门诊统筹历年累计余额调整为统筹基金,不再结转使用。

十六、参保居民报销医疗费用在申请报销时间上有什么规定?

答:参保居民当年因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用和在不能即时联网结算的市外定点医疗机构发生的住院医疗费,先由个人全额垫付,治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构结算。对当年发生的医疗费用,应在次年的3月31日前申报。未按规定时间上报资料的,视为自动放弃。

十七,参保居民报销医疗费用时须准备哪些资料？

答:住院病历资料(盖有医院鲜章的复印件,非外伤性疾病可提供出院记录代替、外伤的提供外伤调查表)、出院证、发票原件、住院医疗费用明细清单(盖有医院鲜章)、社会保障卡,身份证(户口簿)、医院等级证明和医院定点证明等相关资料。符合计划生育政策正常分娩,剖宫产的还需要提供计划生育相关证明和《出生医学证明》等。

十八、城乡居民医疗报的起付线及报销比例？

1、起付线标准

统筹地区内的医院按照三级,二级,在县级以上城镇设置的一级及无等级医院、在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构(指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院)分类,居民医保住院起付线标准分别为800元400元、300元和200元,在统筹地区以外的医院住院起付标准为900元。

2、支付比例

统筹地区内居民医保按照一档缴费的支付比例分别为50%、75%、80%、85%(其中实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构支付比例为90%),统筹地区外三级医就和二级以下医院支付比例为45%,50%;统筹地区内居民医保按照二档费的支付比例分别为60%、80%、85%、90%(其中实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构支付比例为95%),统筹地区外三级医院和二级及以下医院的支付比例分别为50%、55%。

十九、什么是“基层首诊、分级诊疗”？

答;“基层首诊”是指群众看病时,就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗机构就医(急诊除外,下同)。居住地基层首诊的地域范围指:在本区县的县级及以下医疗机构(江阳区和龙马潭区视为同一区域,泸州市人民医碗,泸州市中医院和泸州市妇幼保健院既是江阳区和龙马潭区的首诊医院,又是其他区县的转诊医院)。发病地基层首诊的地域范围指:发病时地域所在地的县级及以下医疗机构。

“分级诊疗”是指按照疾病的轻,重,缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同

级别的医疗机构承担不同疾病的医疗机构承担不同疾病的治疗。

二十、急、危急重症患者如何首疗？

答：按照就近、就急、就病情的原则选择首诊医疗机构。

二十一、未按规定进行“基层首诊,分级诊疗”,医疗保险待遇有什么影响?

答:2017年10月1日起,城乡居民医保参保人员未按规定办理转诊住院(即没有进行基层首诊）的,其住院报销比例降低20个百分点,参保人员从下级医疗机构转上级医疗机构,住院起付线标准按两级医疗机构起付线标准的差计算,从上级医疗机构转下级医疗机构不再计算起付线标准，直接纳入医保报销。

二十二、慢性疾病申请、审批及便用

1、慢性疾病申请、审批时间是怎样规定的？

每年3月,9月为慢性疾病的申报时间,由单位或镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心在规定时间向县医保局统一申报。每年4月,10月审批,审批结果由县医保局通知单位或镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心。慢性白血病,恶性肿瘤进行放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥药物治疗期间的特殊重症疾病患者,可随时申报,在5个工作日内审查审批。慢病病种:冠心病,风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、肝硬、,慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮,结核病、精神病,帕金森氏病。共14种。

2、申请慢性疾病应提供哪些资料？

初次申报慢性疾病的人员,提供1年以上（含一年）二级以上医院诊治病历或主任医师签字的诊断证明、处方,化验单、检查单,出院证等资料。重复申报慢性疾病的人员,需提供一年以内二级以上医院诊治病历或主任医师签字的诊断证明、处方、化验单、检查单,出院证等资料。

3、城多居民慢性病重复申报

从2017年3月1日起,城乡居民已享受慢性病待遇至2016年12月30日以后的人员暂不重复申报,继续享受慢性病门诊待遇；如果2016年12月30日以前慢病待遇已中断,则不再继续享受慢性病门诊待遇,如确需继续门诊治疗的，应按规定时间重新申报；其中结核病享受门诊慢性病持遇的时间为两年,凡期满后因病情确需继续门治疗的,应按规定时间重新申报；凡没有重新申报的,视为治疗痊愈,不再享受慢性病门诊待遇。

4、慢性疾病医疗费报销是怎样规定的?

经认定符合慢性疾病的人员,从批准的次月起享受相关待遇。享受慢性病待遇的参保人员,到指定的医疗机构就医,城多居民慢性病需在市内公立医院门诊就医,实行联网结算。即参保人员与医疗机构结算个人自付费用,属于报销部分由医疗机构与县医保局结算,医疗费用不再实行手工报销。慢性病待遇实行年度管理,按照慢性病人员每人每年门诊基本医疗费申报额度2000元计算，由医保基金按70%比例报销,年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。城镇职工须在本人个人账户先全额支付后才能享受慢病持遇；城乡居民须在本人普通门]诊统等资金先全额支付后才能享受慢病待遇。