护理操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号日期
特殊护理技术操作 □导尿术 使用
目的 1、手术；2、失禁；3、尿潴留；4、其他。
可能发生的意外 作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
1、尿道损伤；
2、泌尿系感染；
3、尿管堵塞；
4、尿管滑脱；
5、气囊破裂。 患者本人或亲属及其关系人签字 我（我们）已经清楚了解护理技术操作的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受该项护理操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者：；联系方式：；年月日
患者亲属：；与患者关系；电话；年月日
患者关系人；与患者关系；电话；年月日
护士签名：日期时间：
备注： 注：护理人员在抢救急、重症患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
压疮危险因素评估情况告知书
科室床号住院号姓名性别年龄岁
尊敬的病友/家属：
根据《压疮Braden危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人压疮危险因素评分是分。估计在住院期间压疮发生的危险因素为□非常危险□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生压疮。我们将竭尽全力进行护理，减少或杜绝压疮的发生。同时恳请病友/家属给予理解和配合。
告知护士签名：家属签名：病人签名：
评估时间：年月日
告知时间：年月日
注：《压疮布雷登危险因素评估表》总分23分，≦9分为极度危险；10-12分为高度危险，13-14分为中度危险，15-18分为轻度危险.
跌倒危险因素评估情况告知书
科室床号住院号姓名性别年龄岁
尊敬的病友/家属：
根据《跌倒危险因素评估表》，经过详细评估后，我们计算出该病人跌倒危险因素评分是分。估计该病人在住院期间存在跌倒风险为□高度危险□中度危险□低度危险，有可能发生跌倒的危险，请您在医护人员的指导或家属的监护下进行活动。
告知护士签名：家属签名：病人签名：
评估时间：年月日
告知时间：年月日
注：《跌倒危险因素评估表》总分125分，≥45为高度危险；25-44为中度危险，<24分为轻度危险。
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