ACS患者120急救：尽早启动“急性心梗急救一包药”内容1救护车上（院前）开始诊断是AMI救治的关键环节AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药
物和他汀，双联抗血小板药物首选替格瑞洛+阿司匹林，替格湍洛快速、强效、一致23使用替格瑞洛和瑞舒伐他汀的注意事项救护车不只是运输
方式，更是初诊、分诊和治疗的地方Theambulancesystemhasacriticalroleinthee
arlymanagementofSTEMIpatientsanditisnotonlyamodeoftr
ansportbutalsoasystemtoenhanceearlyinitialdiagnosis,tri
age,andtreatment.院前救治（120接送病人）在STEMI早期诊治过程中发挥着至关重要的作用，不仅仅是把病人运
送到医院，而且要在运送过程中尽早做出初步诊断、及时分诊和进行有效的治疗。2017ESCSTEMI指南1IbanezB,et
al,EurHeartJ.2017Aug26.doi:10.1093/eurheartj/ehx393.[Ep
ubaheadofprint].?救护车上如何开始AMI诊断1.首先了解AMI症状关注典型症状：胸骨后或心前区剧烈压榨性疼
痛(一般半小时以上)，可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，含硝酸甘油不能缓解注意不典型症
状：应注意不典型症状如恶心、呕吐、呼吸急促、疲劳、心悸、晕厥等不典型症状常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者中华医学会心血管病学分
会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393StegG,etal.EuropeanHeartJour
nal.2012;33:2569–26192.尽快记录心电图心电图对诊断STEMI具有特殊价值应在接诊病人、询问病史和进行必要查
体后10min内，做12导联心电图首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查，与既往心电图进行比较有助于诊断有条件者进行
心电监护中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393中国医师协会急诊医师分会,中华急诊医学
杂志.2016;25(4)_397-404.16:10入院后。此人在药店买药时突发晕厥。胸痛时间数分钟16:2118:3323:1
5次日8:51对诊断STEMI有特殊价值的心电图表现1至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25
mv(<40岁男性)、≥0.2mv(≥40岁男性)或≥0.15mv(女性)，其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv]伴或不伴病理
性Q波、R波减低ST段QRSTST段抬高的时间可能很短，迅速出现r波降低或异常Q波，或者不与胸痛同步。2新出现的完全左束支传导阻滞
3超急性期T波改变（早期T波高尖，可见进行干预，并复查ECG）当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死（ST段已经抬高，已经出现Q波）
、或是心肌梗死（已经出现Q波）出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况（症状、心肌酶）仔细判断当救护车上不能依据心电图做出
诊断时，可通过远程无线系统将心电图结果传送至相关医院帮助诊断中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25(4)：39
7-404完全性房室传导阻滞伴左束支传导阻滞型逸搏心律CLBBB时继发性ST段抬高，T波高尖。而CRBBB时ST段下移，T波倒置。
1月21日凌晨1:141月21日白天，消化科就诊1月21日晚上18:391月21日夜间21:233.有条件者行快速hs-cTn检
测2016中国ACS急诊快速诊疗指南推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白(hs-cTn)或肌钙蛋白(cTn)检测作为诊断AM
I的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测(POCT方法)，在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激
酶同工酶(CK-MB)质量检测可作为替代（骨骼肌溶解或肌炎时，应该CK-MM升高，现有检测方法往往不能将CK-MB和CK-MM完全
区分开来）。IA建议动态检测cTn(hs-cTn)，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-pr
oBNP等有助于临床诊断和评价病情IB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25(4)：397-404具备以下三条
标准中的两条即可诊断STEMI缺血性胸痛临床病史心电图的典型改变hs-cTn的动态演变心肌酶、心肌标记物一般救护车上没有条件做快速
hs-cTn检测，只要有缺血性胸痛临床病史和典型心电图改变即可诊断STEMI中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;
25(4):397-404AMI需与其他致命性胸痛鉴别诊断肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层筛查量表：2-3分为高度可疑；1分为中度可疑，
0分为低度可疑急性肺栓塞筛查量表：>11分为高度可疑；4-10分为中度可疑，0-3分为低度可疑病史及体征评分病史满足以下任意1项：
马方综合征、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、近期主动脉手术、胸主动脉瘤1分胸痛特点满足以下任意1项：骤然出现、剧烈疼痛、撕裂样疼痛
1分体征满足以下任意1项：灌注不足表现(脉搏短绌、双侧收缩压不对称、局灶性神经功能缺损)、新发主动脉瓣关闭不全杂音、低血压或休克状
态1分项目评分危险因素：年龄≥65岁下肢静脉曲张或肺栓塞病史1个月内手术或骨折史肿瘤1分3分2分2分症状：单侧下肢疼痛咳血3分2分
体征：心率75-94次/min≥95次/min单侧下肢触痛或肿胀3分5分4分本病确诊需依赖影像学检查常见症状：呼吸困难及气促常见体
征：呼吸频率增快中华心血管病杂志编辑委员会.?胸痛规范化评估与诊断共识专家组.中华心血管病杂志.?2014;42(8)：627-
632内容1救护车上开始诊断是AMI救治的关键环节AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药物和他汀，双联抗血小板药物首选替格瑞洛+阿
司匹林23使用替格瑞洛和瑞舒伐他汀的注意事项AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药物和他汀2015ESCNSTE-ACS指南1N
STE-ACS患者一旦确诊，无论治疗策略如何尽早启动P2Y12抑制剂NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推
荐使用P2Y12受体抑制剂(优选替格瑞洛)2016中国NSTE-ACS指南2无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均
应尽快给予P2Y12受体抑制剂对于计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌，一旦确诊则应尽早给予P2Y12受体抑制剂201
6中国PCI指南3STEMI患者首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I,B)2017ESCDAPT指南4对于冠脉结构已知或者
拟行PCI的STEMI患者，推荐使用P2Y12受体抑制剂预治疗(I，A)接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者，在诊断明确时服用替格
瑞洛(180mg负荷剂量，90mg日两次)，或者在无法选择替格瑞洛时服用氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg日一次)是合理的(I
Ia，C)尽早启动他汀2017ESCSTEMI患者管理指南5：除非禁忌症，推荐尽早启动高强度他汀治疗，并且长期维持使用。(Ⅰ
，A)1.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267–315.
2.中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-376.3.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学
组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4004.ValgimigliM,etal.European
HeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx4195.Iban
ezB,etal,EurHeartJ.?2017?Aug26.doi10.1093eurheartjehx393
.[Epubaheadofprint].中国ACS患者证据-后羿研究：替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集P<0.000
1P<0.0001P<0.0001替格瑞洛24小时IPA超过75%氯吡格雷600mg负荷剂量24小时IPA不足30%氯吡格雷600
mg负荷剂量6周IPA仍小于30%替格瑞洛(n=28)P=0.0021血小板聚集抑制率(%)P=0.0396氯吡格雷(n=29)-
4.4IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量
，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，
随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPAChenYD,et
al.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545–546替格瑞洛尽早使用
为急诊PCI保驾护航显著降低血栓负荷显著改善心肌灌注P=0.01P=0.0314.0%4.3%3.91%TIMI3级血流患者比例
(%)梗死相关动脉血栓负荷4.9%回顾性分析，入选143例拟行直接PCI的STEMI患者，在转运中心或救护车上给予倍林达?预治疗(
PCI前至少1.5h)，根据倾向性评分匹配143例导管室给予倍林达?的对照患者。主要研究终点为梗死相关动脉直接PCI前的TIMI血
流LupiA1,etal.CardiovascRevascMed.2016Dec;17(8):528-534.替格
瑞洛:获得国内外指南抗血小板治疗优先推荐2017ESCSTEMI指南1如果无禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在P
CI时)使用强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷IA
推荐无禁忌证(如高出血风险)的PCI术后患者，阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治疗12个月(替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在
禁忌证时使用氯吡格雷)IA对于高缺血风险患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mg每日2次联合阿司匹林用于1
2个月以上延长期DAPT治疗，最长可考虑治疗3年IIbB2016中国PCI指南2：STEMI患者替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂
量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在
替格瑞洛禁忌者IB?NSTE-ACS患者：替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危
风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者，建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d
。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB?需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB2016中国ACS急诊
快速诊疗指南3：P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛(180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d)，因其具有快速抑制血小板的
作用，且不受代谢酶的影响；即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，也可换用替格瑞洛。IB当替格瑞洛无法获得或存在替格瑞洛禁忌证时应用氯吡
格雷(300-600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d)IB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛ST
EMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗IbanezB,et
al,EurHeartJ.2017Aug26.doi:10.1093/eurheartj/ehx393.[Ep
ubaheadofprint].中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4
00中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404急救一包药项目：为尽早启动双联抗血小板药物和他
汀治疗提供便利项目目的捐赠药品救助对象发起方尽早启动双联抗血小板药物治疗，缩短早期救助时间；尽早启动他汀降脂治疗，稳定动脉粥样硬化
斑块2片替格瑞洛(90mg/片)+3片阿司匹林(100mg/片)、1片瑞舒伐他汀(10mg/片)所有被诊断为急性心肌梗死
或急性心肌梗死合并高脂血症，且需要紧急用药患者，医学标准为ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死或此基础上合并高脂血症患者，包括
准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且患者不存在阿司匹林、替格瑞洛、他汀使用禁忌中国红十字基金会，中华医学会心血管病学分会，阿斯利
康制药有限公司急救一包药项目流程1.医院申请合作医院自愿参与“心拯救”公益项目，在确定指定科室后，向红基会提交项目申请表，红基会
根据医院资质审核该医院是否加入项目2.医院签收红基会委托第三方将捐赠药品送达合作医院指定接收科室，接受科室限于急诊科或心内科，科室
的项目指定负责人进行签收4.医生处方合作医院指定科室在接诊急性心梗患者后，根据接诊医生开具处方，第一时间向患者提供捐赠药品：2片替
格瑞洛(90mg/片)和3片阿司匹林(100mg/片)3.科室保管合作医院指定科室全程负责捐赠药品的保管5.患者签收患者本人或其家
属签字确认，接受捐赠6.记录信息合作医院指定科室对处置信息予以完全纪录并提交中国红十字基金会急救一包药使“患者等药”变为“药等患者
”，为急性心梗患者节省急救时间传统启动双抗的流程抵达医院确诊医生处方交钱取药服药送导管室一包药带来的优化流程抵达医院确诊急救一包药
服药送导管室2片替格瑞洛(90mg/1片)+3片阿司匹林(100mg/1片)1片瑞舒伐他汀(10mg/片)内容1救护车上开始诊断
是AMI救治的关键环节AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药物和他汀，双联抗血小板药物首选替格瑞洛+阿司匹林23使用替格瑞洛和瑞舒
伐他汀的注意事项接受氯吡格雷治疗者，可直接换用替格瑞洛负荷剂量PLATO：替格瑞洛组47.1%的患者在随机前后24h内使用了氯吡格
雷1国人研究：氯吡格雷换为替格瑞洛，负荷剂量较非负荷剂量抑制血小板效果更优2P=0.00825.7±18.317.6±7.2换药
后3天血小板聚集抑制率(%)47.1%72.8%27.2%ACS：急性冠脉综合征氯吡格雷负荷剂量包括300-375mg或600-
675mg氯吡格雷低反应性ACS患者PLATO：国际多中心、双盲、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随
机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1
年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血前瞻性研究，入选154例氯吡格雷低
反应性的ACS患者，由主诊医生自行给予替格瑞洛180mg负荷剂量+90mgbid维持剂量，或直接给予非负荷剂量90mgbid维
持。主要终点：腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集率变化情况为使用氯吡格雷负荷剂量为使用氯吡格雷非负荷剂量及其他Wallenti
nL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057刘然，等.中国介入心脏病学杂志.201
4,22(1):12-17.SCOPE研究证实：不推荐向氯吡格雷等旧型药物的转换，降级转换的患者不良事件发生风险均较高院内不
良事件的相对发生率000000000000MACE：主要不良脑血管事件；NACE：MACE+出血事件；TIA：短暂性缺血脑卒中
升级：从旧型P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷或噻氯匹定)到新型P2Y12受体抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)的转换；降级：从新型P2Y
12受体抑制剂到旧型P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷)的转换SCOPE研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究，从意大利39个PCI中心
纳入1363名年龄≥18岁、因ACS行PCI治疗的患者。分别有2.3%、3.3%、5.1%的患者在导管室、出院时及随访期间改变P2
Y12受体拮抗剂的用药 DeLucaL.EuroIntervention.2017Jul20;13(4):459-46
6.?总结救护车上开始诊断是AMI救治的关键环节1救护车上可通过典型症状和典型心电图改变尽快诊断，无法诊断时，可将患者信息通过远程
无线传输系统传送给相关医院进行诊断2AMI一旦确诊立即给予抗血小板药物和他汀，双联抗血小板药物首选替格瑞洛+阿司匹林1,2,3替格
瑞洛能够快速、强效、一致抑制血小板聚集4替格瑞洛尽早使用能够为急诊PCI保驾护航5替格瑞洛获得国内外权威指南优先推荐1,2,3“急
性心梗急救一包药”项目为ACS患者尽早启动双联抗血小板药物和他汀治疗提供了便利IbanezB,etal,EurHeart
J.2017Aug26.doi:10.1093/eurheartj/ehx393.[Epubaheadofpr
int].中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组
等.中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400ChenYD,etal.InternationalJourn
alofCardiology.2015;201:545–546LupiA,etal.CardiovascRevas
cMed(2016),http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2016.08.005http:
//dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2016.08.005谢谢！模板来自于http://meihua
.docer.com/ST段抬高的时间可能很短，迅速出现r波降低或异常Q波。CLBBB时继发性ST段抬高，T波高尖。而CRBBB时
ST段下移，T波倒置。CLBBB时继发性ST段抬高，T波高尖。而CRBBB时ST段下移，T波倒置。心肌酶、心肌标记物模板来自于h
ttp://meihua.docer.com/倍林达?:获得国内外指南抗血小板治疗优先推荐：最新2017ESCSTEMI指南
：如果无禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y12抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗12个月，
当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷2016中国PCI指南1：对于STEMI患者患者，替格瑞洛用于无禁忌证患者
给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d；氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞
洛或存在替格瑞洛禁忌者；对于NSTE-ACS患者，替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血
中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者，建议首选替格瑞洛；需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷2016中国ACS急诊快速诊疗指南2：P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛(180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d)，因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，也可换用替格瑞洛“心拯救”中国红十字基金会急性心梗急救一包药捐赠项目，宗旨是通过捐赠急性心肌梗死急救一包药，阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，由“患者等药”变成“药等患者”，使广大中国急性心梗患者能够及时、免费的启动双联抗血小板药物治疗，从而缩短早期宝贵的抢救时间，给急性心梗患者更有力的拯救！模板来自于http://meihua.docer.com/最后我们对以上内容做一总结：急诊PCI抗血小板管理面临四大挑战：急！血栓负荷重！支架血栓风险高！非罪犯病变多发，影响预后！应对急诊PCI挑战，倍林达?优势明显，与氯吡格雷相比，倍林达?能够：快速强效一致抑制血小板，30分钟起效显著减少支架血栓33%显著降低心血管死亡率21%不增加主要出血风险指南一致推荐：倍林达?是STEMI患者急诊PCI的优先选择，当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷 |
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