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身为医生的你，日常诊疗中，是否遇到过这样的情况...... ***患者交流群  大夫，隔壁老王头都是晚上睡觉吃他汀，我这个应该什么时候吃啊 大夫，我平时都是饭前吃他汀，今天饭后才想起来吃，会不会影响药效啊  大夫，我合并肾功能不全，还能吃他汀吗？ 大夫，我临时更换了他汀种类，还按原来的剂量吃吗？ 大夫，我吃了他汀以后，肌肉酸痛、血糖升高……怎么办啊 大夫，我还吃着别的药，那我能吃他汀吗？ 大夫...... 大夫...... 今天的帖子，就是要来回答这些问题。首先，让我们先来了解一下降脂家族里有这些身手不凡的小成员吧~  目前国内上市的他汀类药物共有7种—— 调节血脂~要靠它~~啦~~啦啦啦~♪ 其中洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀是通过发酵方法从土曲霉代谢产物中分离得到的天然化合物；而氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀为人工半合成或全合成的化合物。 那么这7种他汀之间究竟有什么区别呢？主要还是体现在药物代谢动力学特点上： （点击查看大图，下同）
表格里的这些数据是不是看得有点懵？别急，我这就给您讲讲这些数据具有怎样的意义。 进食对药物吸收的影响吗？ ——饭前服药？饭后服药？还是随餐服药？ 口服药物与食物都是在胃肠道中被人体消化吸收，因此不难想象部分药物的效果会因为食物而受到影响。 洛伐他汀与食物同服吸收增加，再加之半衰期较短宜晚间服用，因此其说明书推荐的服药时间为“晚餐服用”；氟伐他汀与食物同服吸收减少，其半衰期也较短，因此说明书推荐“睡前”服用该药物。 吃药还得考虑半衰期？ ——那应该什么时候吃药？ 半衰期是指体内药物量减低到二分之一时所需要的时间，半衰期越短的药物，从体内消失的速度就越快。 那么他汀类药物的半衰期为什么会影响吃药的时间呢？这还得从他汀的药理作用说起：他汀类药物通过抑制人体内胆固醇合成来减低胆固醇，而人体合成胆固醇的活动在半夜最旺盛，因此，必须让他汀的体内含量在半夜维持较高水平，才能有效降低胆固醇。
夜晚静悄悄……胆固醇的合成却很旺盛哦 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期比较长，在一天中任何时间服用都能保证良好疗效；而其他5种他汀半衰期较短，应该晚间服用。 需要注意的是，药品名称中具有“缓释/控释”字样的他汀，不论是哪一种，都可以在一天之中任意时间服用——因为缓释/控释剂型的他汀因为经过特殊的药剂学设计，药物被平稳、缓慢地释放进入血液，能够保证他汀的体内含量在一天中的任意时刻均具有较高水平。 CYP450代谢类型是啥？ ——他汀会和其他正在服用的药物 发生相互作用吗？ 细胞色素P450（cytochromeP450，简称CYP450）代表着一个很大的可自身氧化的亚铁血红素蛋白家族，属于单氧酶的一类，因其在450纳米波长的光线处有特异吸收峰而得名。肝脏的细胞色素P450系统在药物的代谢中起着重要作用，它可以将摄入体内的药物由疏水型转化为更易排泄的亲水型。 简而言之，CYP450系统就像一个大型加工厂，各种不同的酶就像一条条流水线，分别加工不同的药物。有些药物经过加工，其治疗作用会减弱甚至消失；有些药物加工后才会表现出治疗效果（这样的药物被称为“前体药物”）。 因此，如果我们同时服用多个经同一种酶代谢的药物，它们就会挤在同一条流水线上，影响彼此被加工的速度，从而影响治疗效果。
肝脏和其中的酶就像一条条流水线，昼夜不停的将摄入人体的各种物质代谢“解毒” 还有一些药物，它们对CYP450有促进或抑制的作用，就像是按下了流水线的“加速”或“减速”开关，从而影响了其他同用药物在体内代谢的速度，也会影响药物治疗效果。 咱们就以阿托伐他汀和红霉素为例吧：阿托伐他汀依赖CYP3A4这条流水线进行加工，如果同时服用红霉素，红霉素会抑制CYP3A4，给加工阿托伐他汀的流水线“减速”。这么一来就会导致阿托伐他汀在体内代谢速度减慢，血药浓度升高，容易引发肝损害、肌肉损害等毒副作用。 温馨提示：如果您担心正在服用的药物可能对他汀的血药浓度造成影响，请不要自行增减药物。您可以询问医生或药师，让专业人士为您调整药物治疗方案。 肾排泄率也会影响药效 ——肾功能不全的患者 应该如何选用他汀？ 药物在吸收进入人体内后，经过一系列代谢作用，最终通过多种途径排泄出人体外，结束自己的“使命”。 而排泄途径主要包含以下4中：①经肾脏排泄；②经胆汁排泄；③经肠道排泄；④其他排泄途径（如泪液、唾液、乳汁、汗液排泄等）。
药物代谢动力学的“ADME” “肾排泄率”顾名思义，是指药物经过肾脏，自尿液中排泄的比率。肾排泄率越高，药物从肾脏排泄的量越多，血药浓度受肾功能的影响越大。 例如阿托伐他汀，其肾排泄率仅有2%，可以认为它的血药浓度几乎不受肾功能影响，因此不论患者肾功能如何，都不需要调整阿托伐他汀的剂量。而反观瑞舒伐他汀，其肾排泄率为10%，体内药物排泄速度受患者肾功能影响更大，因此虽然轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量，但重度肾功能不全患者是禁用瑞舒伐他汀的任何剂量的。  由此可见，想要找到最适宜的用药时机需要考虑药物的多种特性。 对于没有经过专业药学培训的患者，最简单的办法还是仔细阅读药品说明书中“用法用量”一项中的具体要求。 如果您对于何时服用药物感到困惑，应该立即咨询医生或药师，确定正确的用药方法后再服药。 说过了他汀的使用时机和相互作用，咱们再来看看各种他汀的使用剂量有何不同。
注：上表所列剂量仅限非缓控释制剂，用于治疗高胆固醇血症，具体服药剂量请以医嘱为准。 吃了他汀之后肌肉酸痛、肝酶异常、血糖升高 ……怎么办？ 绝大多数患者服用他汀后耐受性良好，他汀相关的不良反应多发生于接受大剂量他汀治疗的患者，因此患者朋友们不应该畏惧他汀的不良反应而拒绝服药。 依据《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》，首次服用调脂药的患者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶；如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1次。每次调整调脂药种类或剂量时，都应在调整后的6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。 转氨酶升高了？ 转氨酶升高可为肝功能异常的表现。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天（门）冬氨酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减少他汀量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3 倍以内的患者，可保持剂量不变或减少剂量，并在此基础上进行观察——部分患者经此处理后转氨酶还可以恢复正常。 但需注意：失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。 肌肉酸痛？ 他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。如果服用他汀后发生肌肉不适和（或）无力，尿液呈现酱油色，并且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。 血糖升高？ 长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应。但是他汀类对防治心脑血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病的危险，因此无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。虽然他汀可能升高血糖，但是控制血糖的方法是多种多样的，服用他汀后发生血糖升高的患者朋友们应该更加严格的控制饮食、增强运动，必要时也可以通过调整降糖药物来控制血糖。 其他不适？ 他汀类药物的其他不良反应还包括头痛以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。如果您担心上述不适是由服用药物引起，请尽快就医，但切勿自行停用他汀。 总而言之，如果应用他汀类后发生不良反应，我们有多种方法可以应对：比如换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用其他类型调脂药等方法。他汀类药物在防控心脑血管疾病中占有重要地位，千万不要因为担心药物不良反应就随意“弃疗”哟。 他汀家族的小知识，今天就先聊到这里啦~还有哪些疑问吗~欢迎留言与我们互动 来源： 环湖医院药剂科 |
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