脊柱痛风的最新研究进展

痛风是一种由嘌呤代谢紊乱导致的疾病，常见于成年男性和绝经后女性，其临床表现为高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎和痛风石的形成，严重者可致关节畸形和肾功能不全等重要脏器损害。回顾文献可知，在我国高尿酸血症和痛风的患病率呈现上升趋势，过去10年中我国人群高尿酸血症患病率上升了10～20倍。

痛风常引起周围关节病变，其中以第1跖趾关节最为多见，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘等部位，而脊柱痛风较为少见。Kersley等在1950年首次报道了脊柱痛风，随后又有脊柱痛风的病例被相继报道，但大部分文献仅局限于单例病例或系列病例报道，目前仍缺乏有关脊柱痛风的诊断及治疗指南。

本文作者通过回顾文献发现，2000—2016年国内外共报道脊柱痛风患者117例，在此对脊柱痛风的临床表现、影像学特点、诊断以及治疗进展等进行综述，以期为脊柱痛风的临床诊治提供参考依据。

流行病学

尽管脊柱痛风发病率较低，但是通过文献回顾可发现，近年来报道的脊柱痛风病例明显增多。据本文作者统计，2000—2016年国内外文献报道脊柱痛风病例达117例。

另外，Konatalapalli等对64例痛风患者的脊柱进行了CT检查并对其影像进行了分析，发现其中9例存在脊柱痛风的影像学表现，但这些患者并不存在相应的脊柱症状。

因此，一些学者认为，脊柱痛风的发病率可能被严重低估，部分脊柱痛风患者由于不存在明显的脊柱临床症状而被忽视。目前尚无文献对脊柱痛风的发病率进行详尽系统的分析与统计。

本文总结的117例脊柱痛风病例中，男89例，女28例，男:女≈3:1，男性脊柱痛风发病率明显高于女性。患者年龄(58±16)岁，其中男性患者(55±17)岁，女性患者(65±10)岁，发病年龄22～87岁，其中85例患者在50岁以后发病。由此可见，脊柱痛风多发于中老年男性。

累及的脊柱节段及发病机制

脊柱痛风可能累及脊柱的各个节段。在已报道的117例脊柱痛风患者中以腰骶椎受累最为多见，共72例(61．5%)，其次为胸椎25例(21．4%)和颈椎23例(17．1%)。

另外，其中30例(25．6%)患者存在多节段(包括腰骶椎)受累。虽然脊柱痛风以腰骶椎受累多见，但椎体受累的具体部位并无特异性，病变可能侵犯硬膜外间隙、黄韧带、椎间盘、椎弓根、关节囊以及椎间孔等各个部位。

目前，痛风累及脊柱的病因尚不明确。Bonaldi等指出脊柱的退行性病变可能是其中的一个主要诱因。老年人腰椎退行性变发病率较高，这可能是脊柱痛风在腰骶椎多发的重要原因。

谭小云等认为，脊柱痛风的发病与脊椎承受压力大且活动度大致使易受损伤以及脊柱本身的退行性变导致局部血液供应障碍有关。此外，俞娟等认为痛风累及腰椎除以上原因外还与局部血液偏酸性有关。Chang指出由于关节液具有较低的pH值，导致尿酸盐结晶容易最先沉积于关节突关节。

临床特点

临床表现

作为一种慢性炎性病变，脊柱痛风最常见的症状是慢性颈肩痛或腰背痛。在本文所回顾的117例脊柱痛风患者中，77例首先表现为慢性颈肩部或腰背部疼痛。

当尿酸盐沉积累及硬膜外间隙、黄韧带、椎间盘、椎弓根和关节囊等部位时，可能引起椎管狭窄，从而引发不同程度的脊髓和神经根压迫症状或马尾综合征(59例)，可具体表现为肢体麻木无力、放射痛、跛行或瘫痪，受损节段以下感觉缺失，尿便潴留或失禁等。

除脊髓或神经根压迫症状外，少数脊柱痛风患者还可表现出一些特殊症状如脊髓半切综合征、颅神经麻痹以及寰枢关节脱位等。

部分患者可同时伴有发热症状。在Konatalapalli等以及Hall和Selin的研究中，脊柱痛风患者并没有明显的临床症状，而是通过影像学检查及尸检发现并确诊。总之，脊柱痛风并没有较为特异的临床表现，需要结合其他检查结果及病史做出诊断。

患者既往史  

在已报道的117例脊柱痛风病例中，86例患者既往有明确的痛风或高尿酸血症病史。另外，有57例患者存在身体其他部位痛风石。Draganescu和Leventhal认为长期高尿酸血症是引起脊柱痛风的主要原因之一。

脊柱的尿酸盐结晶沉积被认为是慢性痛风未得到有效控制的结果。部分慢性痛风患者尽管长期使用药物控制血尿酸水平，但仍有患脊柱痛风的可能性。因此，当患者既往有较长的痛风病史，又有相应的临床症状及影像学表现时，应考虑脊柱痛风的可能性。

实验室检查  

在脊柱痛风患者的实验室检查结果中，最常出现异常值的项目包括血尿酸、C-反应蛋白、红细胞沉降率及白细胞计数。在已报道的117例脊柱痛风病例中，91例报告了血尿酸水平，其中20例患者血尿酸值＜7mg/dL(420mmol/L)，71例患者血尿酸值＞7mg/dL(420mmol/L)。

由此进一步证实，对于具有痛风病史的患者，即使血尿酸水平控制在正常范围，仍有患脊柱痛风的可能性;42例报告了C-反应蛋白水平，其中34例升高;32例报告了红细胞沉降率，26例结果为增快。

上述病例中，16例同时伴有C-反应蛋白水平和红细胞沉降率升高。除此之外，有47．4%(18/38)的患者白细胞计数升高，7．9%(3/38)的患者同时伴有C-反应蛋白水平、红细胞沉降率及白细胞计数的升高。

脊柱痛风患者常伴有白细胞计数、C-反应蛋白水平和红细胞沉降率等炎性指标的升高，这是临床诊断的重要依据，但也需要与其他感染性疾病相鉴别，特别是对于发热患者。

影像学表现  

对脊柱痛风患者最常用的影像学检查包括X线、CT和MRI，其他影像学检查还包括PET-CT、脊髓造影、双能CT等。痛风在不同的发展阶段具有不同的影像学表现。

痛风性关节炎早期影像学检查可表现为关节邻近软组织水肿和局部炎性反应，继而关节内可形成非钙化性痛风结节，进一步可出现骨皮质轻微压迫且造成局部骨缺损，之后骨髓腔内出现水肿，最后关节囊以及关节腔中可出现大量积液。

对于脊柱痛风早期病例，X线仅能显示受累椎体周围软组织肿胀，部分脊柱痛风早期患者X线阳性征象的出现晚于临床表现，表现为阴性。对于脊柱痛风中晚期病例，X线可显示受累椎体及其附件邻近软组织肿胀、关节突关节积液、椎体及小关节穿凿或不规则状骨质破坏及痛风石形成。X线对脊柱痛风的诊断特异性不强，但是成本较低，在筛查和评估椎体稳定性方面具有一定优势。

在临床检查过程中，应根据患者的实际情况，对其进一步行CT或MRI检查。在已报道的117例脊柱痛风患者中有45例接受了X线检查，其中33例(73．3%)表现异常，12例(26．7%)未见明显异常。

异常的X线表现主要包括椎间隙狭窄、椎体不同程度的骨质增生、关节突关节退变、椎体滑移、椎体及关节突关节破坏伴有或不伴有反应性硬化(包括齿状突破坏)、寰枢关节脱位以及峡部裂等。其中存在严重神经损伤症状的患者往往表现为严重的椎体破坏及椎管狭窄。

MRI是诊断脊柱痛风常用的影像学手段。已报道的117例脊柱痛风患者中81例接受了MRI检查，全部都有异常表现，这说明MRI对脊柱痛风诊断具有较高的灵敏性。然而，MRI对于脊柱痛风诊断的特异性较差，81例患者中仅有19例的MRI影像可以解释脊柱痛风或痛风石的存在。

通过对痛风患者MRI影像的回顾研究发现，在T1加权像上，脊柱痛风往往表现为中等或低信号，而在T2加权像上表现为高信号或低信号，呈低信号改变的原因与痛风病灶的钙化有关，由于痛风结节中的蛋白质含量、钙化程度以及纤维组织和晶体沉积量的不同，所以会呈现多种信号，予静脉注射钆对比剂后，痛风病灶可表现出均匀或外周不均匀的对比增强。

MRI对于脊柱痛风较差的特异性，导致脊柱痛风与骨髓炎、椎间盘炎以及脊柱的结核、脓肿、焦磷酸钙沉积症和转移癌等疾病难以鉴别。

但是，与其他诊断方式相比较，MRI的软组织分辨能力较好，对于X线和CT检查结果为阴性的血尿酸水平增高患者，运用MRI可以发现患者的脊柱痛风早期病变，提示医生对患者进行其他相应检查。因此，MRI对于早期脊柱痛风患者的诊断和治疗都具有重要意义。

与X线及MRI相比，CT具有更高的密度分辨力，能够更好地显示非钙化性痛风结节。在已报道的117例脊柱痛风患者中，65例报告了CT检查结果，其中64例伴有不同程度的椎体及邻近组织的占位或者破坏性改变，1例仅表现为椎体退行性变。

脊柱痛风的CT表现主要包括关节突关节囊性穿凿样改变，边缘硬化，椎体骨质破坏，小关节及邻近软组织增生、异物沉积和钙化以及齿状突侵蚀性破坏等，部分伴有椎间盘密度异常及软组织压迫脊髓影，其中病变累及C1～C2椎体的病例可伴有寰枢关节脱位。Yamamoto等认为，虽然脊柱痛风有其CT影像特征，但仍应注意其与感染及肿瘤的鉴别。

DECT是一种新型检查方法，采用双球管扫描，此时尿酸盐结晶存在不同能量的衰减，因此能够对痛风结节中尿酸盐成分进行特异性分析，鉴别尿酸盐沉积与非尿酸盐沉积，并且能运用伪彩色标记清晰显示痛风结节。在已报道的117例脊柱痛风病例中，3例通过DECT明确了诊断。

最近的研究结果表明，DECT识别痛风的灵敏度和特异度分别为91．9%和85．4%。DECT用以检查痛风结节无创且简便，诊断准确率高，并可在鉴别诊断中起重要作用，有望成为诊断痛风的“金标准”，为脊柱痛风的诊断提供更准确的依据。

诊断与鉴别诊断

对于部分脊柱痛风患者，可以根据其痛风病史、脊柱的临床症状和影像学表现明确诊断。对于难以鉴别的患者则往往需行穿刺活检或手术以明确诊断。

脊柱痛风患者在手术或活检中可见石灰石样沉积物，其组织病理学检查结果为异物肉芽肿改变，可见多量异物巨细胞、类上皮细胞及纤维组织，在异物巨细胞的细胞质中见红染的类结晶样物沉积，偏光显微镜下呈梭形或针状结晶，具有强折光性，这些痛风结节的特异性表现对脊柱痛风具有诊断意义。值得注意的是，可疑脊柱痛风病例的活检样本应保存在100%乙醇液中，而不是甲醛液中。

在已报道的117例脊柱痛风病例中，78例进行了手术，17例进行了穿刺活检，并且对所获得的标本行组织病理学检查，均确诊为脊柱痛风。此外，11例病例通过结合实验室检查结果、影像学表现及外周痛风症状对脊柱痛风作出诊断，其中3例运用了DECT。

脊柱痛风的鉴别诊断包括与椎体骨髓炎、脊柱结核、椎间盘炎、硬膜外脓肿、脊柱转移肿瘤、强直性脊柱炎、CPPD和脊柱退行性疾病等的鉴别。对于脊柱痛风患者，尿酸盐对骨质的破坏以及反复的慢性无菌性炎症可造成长期慢性腰部不适，加上早期影像学特征不明显，因此需注意该病与腰肌劳损、腰椎肿瘤及腰椎结核等疾病的鉴别诊断，防止误诊误治。

当脊柱痛风患者伴有发热、白细胞增多、红细胞沉降率增快、C-反应蛋白水平增高及肉芽肿反应时，应通过血液培养等手段与感染进行鉴别。CPPD与痛风都属于炎性关节病，且焦磷酸钙盐通常也表现为石灰石样沉积物，难以与痛风结晶鉴别，但与脊柱痛风不同的是，CPPD常累及黄韧带而不侵及关节突关节。

Jegapragasan等认为，对于有腰背痛或神经压迫症状的患者，若有痛风病史，特别是有全身多发痛风结节、高尿酸血症或特征性影像学改变时，应高度怀疑脊柱痛风。同时，有效的鉴别诊断可以避免对脊柱痛风患者进行开放性手术，而仅通过药物保守治疗即可达到良好的治疗效果。

治疗

脊柱痛风多发于长期存在痛风或高尿酸血症的患者，痛风石累及脊柱多发生于痛风晚期。脊柱痛风的治疗目的在于缓解急性期的疼痛、解除脊髓及神经根压迫、维持脊柱的稳定性和预防神经功能损伤等并发症，并且通过有效的抗痛风治疗，控制血尿酸水平及预防脊柱痛风的复发。脊柱痛风的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗  

对于无明显神经压迫症状、拒绝手术治疗或手术风险较大的脊柱痛风患者，应首选保守治疗。无症状期脊柱痛风的治疗:对于无症状的痛风患者，预防脊柱痛风的早期治疗方法主要包括饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等，同时积极治疗肥胖、高血压病、高血脂症和糖尿病等。

急性发作期脊柱痛风的药物治疗：对于脊柱痛风的急性发作期一般采用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素治疗。NSAIDs主要包括萘普生和吲哚美辛等。

对于急性脊柱痛风发作伴有较重的全身症状且应用秋水仙碱和NSAIDS治疗无效者，以及老龄、肝肾功能不全或心力衰竭的患者，可使用或联合使用糖皮质激素，如泼尼松、甲强龙和地塞米松等。Buenzli和So报道对急性脊柱痛风发作患者可通过局部注射甲强龙有效缓解疼痛。

当患者伴有慢性肾功能不全、消化心脏病、高血压或对NSAIDs过敏时，秋水仙碱可替代NSAIDs治疗急性脊柱痛风发作。急性脊柱痛风发作期不进行降血尿酸水平治疗，但已服用降血尿酸水平药物者不需停用，以免引起血尿酸水平波动，导致发作时间延长或再次发作。

间歇期和慢性期脊柱痛风的药物治疗:控制脊柱痛风急性期炎症的药物大多不能降低血尿酸水平，因此痛风急性发作得到控制后，必须积极查找引起高尿酸血症的原因并对症治疗，使血尿酸维持在正常水平，以免导致急性脊柱痛风的慢性化和并发症的发生。

降血尿酸水平药物也用于通过外科手术缓解脊髓及神经根压迫症状的患者，旨在长期有效地将血尿酸水平控制在正常范围，预防尿酸盐进一步沉积造成脊髓及神经根压迫，预防脊柱痛风急性发作。降低血尿酸水平的药物主要包括别嘌呤醇、非布索坦、丙磺舒、苯溴马隆和尿酸氧化酶等。对于别嘌呤醇过敏的脊柱痛风患者需要进行脱敏治疗。

手术治疗  

手术是脊柱痛风的重要治疗方法，通过减压、植骨融合和重建脊柱的平衡来减轻患者的症状及恢复患者脊柱的功能，提高患者的生活质量。当脊柱痛风患者伴有明显的椎管狭窄、脊髓和神经根受压，引起相应临床症状时，手术减压是主要的治疗方式，在急性期也可行病灶清除减压加内固定术。

刘树新等也指出，当伴有脊柱巨大痛风石形成时，手术切除是首选的治疗方法。在已报道的117例脊柱痛风患者中，78例患者接受了手术治疗。

颈椎痛风的手术治疗：颈椎痛风的手术治疗方法主要包括寰枢融合术、枕颈融合内固定术、颈椎椎板切除减压术、颈椎椎体次全切除减压融合术及颈前路椎间盘切除植骨融合术。

当痛风累及寰枢椎导致上颈椎不稳而又无明显脊髓压迫症状时，可采用寰枢融合术维持寰枢关节的稳定性；当伴有明显的脊髓压迫症状时往往需要局部减压并加以内固定。

当痛风侵及颈椎导致单侧神经症状或脊髓压迫症状时，可在相应节段行半椎板切除减压或颈椎全椎板切除减压及椎管探查和病灶清除。单纯的椎间盘受累导致椎管狭窄或神经根受压时，可行ACDF减压;当伴有椎体破坏时，可采用颈椎椎体次全切除减压融合术。

胸椎痛风的手术治疗：对于痛风累及胸椎导致的椎管狭窄多采用胸椎椎板切除减压术进行治疗。由于胸廓的支撑作用，胸椎后路手术不一定需要内固定。但是，当患者病灶范围广泛，除了椎管内的占位，还伴有椎板、关节突以及椎弓根侵犯时，在广泛的病灶清除后，为防止胸椎失稳产生的异常应力导致痛风石再发，应行后路钉棒内固定。

腰骶椎痛风的手术治疗：累及腰骶椎的脊柱痛风，如果痛风石位于中央区且局限，可行单纯的开窗手术。广泛全椎板切除术后易发生减压节段严重退变和腰椎不稳，导致远期疗效欠佳。

采用椎板有限切除和椎管扩大的方法仅切除部分椎板，保留了棘突、棘间和棘上韧带，既可达到摘除痛风石并充分减压和扩大椎管的目的，又可在一定程度上保留脊柱后部结构的完整性，对脊柱的稳定性影响较小，无需植骨。

如果痛风石位于椎管的一侧，实施经椎间孔椎间融合术联合单侧椎板减压椎弓根螺钉固定椎间融合术是一种可行的治疗方式。如果痛风石弥散或者位于侧隐窝和椎间孔区，清除病灶需破坏腰椎后方稳定性，因此需行腰椎后路椎间融合术。如果痛风石弥散分布于椎管内，只需摘取其中较大的痛风石，切勿为追求摘取干净而损伤硬膜或马尾神经，避免造成不可挽回的恶劣

来源：骨科临床与研究杂志