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韧带损伤的认识 渐入冬季 最近有许多师友留言询问韧带损伤的认识与治疗，借此机会，我们就新开一篇章，来跟大家谈一下过去很少谈及的韧带损伤的认识，精彩继续！  在以前我们在认识针刀和从事针刀操作的过程中，就是现在的很多书本上多韧带损伤都在夸大的去讲，比如，我们在给患者查体的时候，经常去按压棘突，发现有压痛，就会马上想到是棘上韧带损伤了，棘间韧带损伤了。也不详细的问一下患者损伤的病史，治疗当然就是除了我们针刀的松解外，还有疼痛科的局部封闭治疗，也就是在局部注射激素，导致的结果就是疼痛可能会好一些，时间不长又出现疼痛。或者就根本不缓解。下面咱们就分析一下这个部位疼痛的来源： 棘突处压痛的来源 大家清楚的就是棘突是骨组织，而它的表面覆盖着骨膜，骨膜是有神经覆盖的。当骨组织损伤的时候会刺激到骨膜而引起疼痛，比如，局部骨质的撞击伤。但是，这样的患者是没有急性撞击伤的，因为，骨膜不存在运动，也就没有了张力，就没有存在慢性损伤的可能。也就是说，当撞击伤后一般情况下骨膜的损伤会完美修复的。骨膜不会是疼痛的来源。 第二，局部的韧带，韧带的损伤来自于局部的撕裂伤，或者长期的过度牵拉引起的引起的营养失衡性的损伤，在腰部比如，腰椎间盘突出引起的黄韧带的肥厚，就是过度的牵拉引起的，当椎间盘突出的时候，患者为了缓解疼痛在行走或者睡眠的时候呈现的体型的屈曲卧位，导致黄韧带被动牵拉，而黄韧带为了对抗这样的牵拉就会过度的增生俩对抗这样强大的拉力，就出现了自我的加强而肥厚，当椎间盘突出处的水肿消退后，人体不再被动的屈曲体位的时候，黄韧带也就不再被动牵拉，没有了张力也就没有了继续增生的可能，黄韧带的肥厚就存在了下来。但是，这个时候，黄韧带并没有明显的疼痛存在了，就是因为，局部的张力没有了。 我们在很多的影像学上发现的双卡征，或者称之为葫芦征就是说的椎间盘突出突出物从椎管的内侧缘向外挤压硬膜囊，而肥厚的黄韧带从椎管的外侧向内压迫的征象。而对于棘上韧带和棘间韧带来说，几乎不存在这样大的拉力，就是因为韧带在正常的情况下有20%的延展性。而它们的作用就是支持保护脊柱不会在过度弯曲的时候，人不至于摔倒，是竖脊肌的辅助装置。正常的体位或者部分脊柱弯曲的体位是不会造成它的持续性的被动延展的，除非就是竖脊肌瘫痪无力了，才会导致它的持续性张力的存在。 在我们平时遇到的这样的患者，比如有一种令疼痛医生很棘手的疾病--老年肌无力，就是我们经常看到的弯腰很深的老年人，以老年女性为多，一开始走路还是腰还能直一些，走一会儿腰就逐渐的弯了下去。但是，这样的人能够平躺，就是弯成这样了，还能够平衡。我在对这样的人查体的时候也没有存在棘上韧带的损伤。当然强直性脊柱炎的患者在脊柱成型期以前是存在棘上韧带和棘间韧带损伤的。但是，当脊柱成型后，棘上韧带和棘间韧带处又没有了压痛。有的很多朋友可能会说，这个时候韧带都钙化了当然没有了血液的营养，就没有了神经，没有了神经当然就不会疼痛了。大家好好考虑一下，你们在平时对这样的患者进行治疗的时候针刀是不是还是很轻松的刺入棘上韧带和棘间韧带中。那么，原来损伤的韧带为什么又没有了疼痛呢？ 就是因为，当脊柱成型后椎体间的活动消失了，拉力也就没有了，棘上韧带和棘间韧带的作用就没有了，不再做功的韧带就失去了活性，没有了活性，自身的代谢就会减弱，痛性物质就不会产生，疼痛也就不存在了。而这样的情况下，韧带或得到自我的休整、营养。韧带就变成了蛋白含量接近正常的组织。病理征也就消失了。所以说，韧带的损伤必须在张力的情况下才会有的病变。而棘上韧带和棘间韧带在平时的生活中很难有这样的条件，所以说损伤的几率是很少的。除非是韧带受到了损伤，比如进行腰部穿刺抽取脑脊液的情况下，外伤的撕裂或者撞击伤的情况下可能会损伤了韧带而导致留下永久性的损伤而疼痛。 这样的疼痛来自于哪里 那么这样的疼痛来自于哪里呢？这个时候我们要考虑一下这个部位还有谁的病变会引起疼痛。颈椎棘突上还有谁附着最浅层的就是斜方肌，斜方肌的下面还有头半棘肌和颈半棘肌，深层还有多裂肌和回旋肌。当到了下颈段和上胸段的时候，这个部位我们通常称它为颈胸结合段，这个部位附着的肌肉就更多了。依次来说，斜方肌，菱形肌、上后锯肌、头夹肌、颈夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌和回旋肌等等，都附着在棘突上。中胸段就只有斜方肌、背阔肌、棘肌、半棘肌、胸最长肌等。胸腰结合段还有下后锯肌的加入。腰部的棘突是大家最喜欢按压而出现疼痛的部位。这个部位的附着更简单，浅层的就是背阔肌、其下面就是最长肌，在最长肌的下面就是多裂肌，在最底层还有回旋肌的存在。当这样肌群任何一组肌肉损伤而牵拉附着在棘突上腱性组织的时候都会引起按压的疼痛。而多裂肌和回旋肌的肌纤维没有附着在棘突的浅层，当它们病变的时候同样会出现压痛。就是因为当用力按压棘突的时候会导致椎体间关节的分离，当关节分离的情况下就会牵拉跨关节的肌肉，导致损伤的肌肉出现疼痛。 怎么诊断不是棘上韧带和棘间韧带损伤？ 在平时对出现棘突压痛的情况下，我就首先在压痛的棘突处定点，然后对附着在棘突上相关的肌群进行查体，寻找这些肌群内有没有病变。举一个最好诊断和理解的部位，胸5、6、7棘突处有压痛。首先，观察局部的椎体有没有后凸，也就是说胸曲在这个部位有没有增大，假如增大，可以考虑先考虑深层的多裂肌和回旋肌可能存在病变。当然竖脊肌液可能存在过度牵拉性损伤。假如，胸曲变平了，首先考虑竖脊肌和斜方肌存在损伤的。这这种情况下，就先治疗外周的竖脊肌和斜方肌，当治疗完毕后马上对局部棘突进行按压，假如，压痛消失了就说明此处棘突的压痛和疼痛是来源于竖肌肌和斜方肌，假如这个时候还存在压痛，对棘突的侧方位进行按压或者在棘突旁进行深压，还有疼痛的话，考虑多裂肌和回旋肌肌损伤。这样时候再在棘突旁对这两组肌群进行治疗。治疗完毕后重新对棘突进行按压查体，假如疼痛消失说明，这个部位疼痛的来源是深层的多裂肌和回旋肌损伤导致的。假如，在这种情况下，棘突和棘间还存在压痛就直接考虑是不是韧带真的存在病变了。而在平时遇到这样的情况下，绝大多数在治疗完上述肌群后棘突和棘间的压痛会消失的。从事疼痛诊疗这么多年没有遇到几个真正的棘上韧带和棘间韧带的损伤。所以说，平时遇到这些部位压痛的情况下一定要诊断清楚是不是真正的韧带损伤了。  黄韧带的损伤多见于急性的椎间盘突出患者 膝关节处韧带的损伤情况 在对膝关节疼痛的诊断中，我们会经常遇到膝关节的内侧或者外侧的疼痛，还有的时候疼痛会位于膝关节内，我们就会说，膝关节内侧副韧带损伤了，膝关节外侧副韧带损伤了。前后交叉韧带损伤了等等这样的诊断。这些韧带是不是真正损伤了，我们也要好好的讨论一下，因为，在平时看到很多的大夫在对患者进行查体的时候只是用手按压一下这些部位就说患者是某某韧带损伤，也有点是对这些韧带进行的实验性的查体，比如，内外侧副韧带的分离实验，前后交叉韧带的抽屉实验等。有的患者的确存在着这些韧带的损伤，假如影像学上显示这些韧带损伤了，在多数情况下，会告诉患者需要手术治疗。在这里咱们先不说手术治疗的问题。咱们就先说一下这些韧带为什么损伤了？在什么条件下损伤的。 内侧副韧带损伤 多数内侧副韧带的损伤是分离伤，或者直接的撞击伤。还有的是在没有明显的外伤的情况下出现损伤了。这些都有可能。说一下内侧副韧带的解剖和功能，这样大家好理解一些。 膝关节内侧副韧带上面附着在股骨的内上髁，分为浅层纤维和深层纤维，长约10cm，止于胫骨的内侧，靠近胫骨近端骨面上。位于缝匠肌和股薄肌肌腱的远端附着点的后方。主要的功能是限制膝关节在冠状面内的过度运动。也就是说防止膝关节的过度外翻。当人体站立的时候，内侧副韧带出现绷紧的情况，说明膝关节的内侧副韧带还有在膝关节的矢状面上为膝关节产生固定的拉力防止膝盖过度的后伸反弓。从这两个功能上不难看出膝关节内侧副韧带的特点，第一防止膝关节外翻，那么，当患者出现X型腿的情况下，是不是会过度牵拉内侧副韧带引起损伤。第二，当膝关节多度伸展的情况下，比如，股四头肌的慢性痉挛牵拉小题引起的膝关节的过度伸展，会不会导致内侧副韧带的损伤。这些情况都可能使内侧副韧带出现过度的紧绷。当这样的情况存在时，假如，在膝关节的外侧产生并不至于导致其损伤的撞击力或者导致膝关节过度外翻的力的情况下，出现了内侧副韧带的损伤。这里说的是并没有超过膝关节内侧副韧带正常的负荷而损伤了。就说明在副韧带损伤之前就存在一定的病理变化，这样的变化来源于副韧带之外的因素，第一就是膝关节过度外翻的因素，和股四头肌慢性痉挛导致的小腿的过度前伸的因素。所以说遇到没有明显外伤情况下存在内侧副韧带的损伤，首先要寻找一下导致其营养失衡的因素，比如，当膝关节过度外翻或者股四头肌慢性痉挛的情况下，使内侧副韧带出现长期的过度绷紧，导致其内部的血运障碍，在过度绷紧的情况下又存在过度的做功，而导致其内部蛋白的丢失。新的营养又补充不进来。就会引起韧带的营养失衡玻璃样变性，弹性降低，脆性增加，在过度紧绷的情况下，重者会出现自发性断裂，就是咱们平时说的笑话一样，绷不住了。就是在没有发生断裂的情况下，自身的张力也会明显的增加而出现压痛和分离痛。 - 完 - |
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