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华医世界 学习经方，是攀登中医高峰的必由之路。 学中医，中医著作汗牛充栋，在巨大的知识宝库面前，要掌握精华的东西，必须要有一些方法，学习《伤寒论》同样如此。 ---刘志龙院长 珠海市中西医结合医院刘志龙院长，数十年来，教学临床行政兼顾，用300%的精力一丝不苟的把每一项工作做到极致，是所有中医人学习的榜样。 2017年11月24-26日，华医世界年度盛典暨不忘初心公益经方讲座，刘志龙院长为500名中医学子讲授的《阳明病证治层次》，条理清晰，思维深化，解决了大家在临床上使用经方的困惑，使得学子们满载而归。 刘院长在课上有规律的讲解了“阳明病的五个层次”。 之前小师妹已经为大家分享了其中的三个层次， 今天，小师妹跟你一起学习第四个层次，热入水分证。 耐心读完，一定能解决你的疑惑。  热入水分证 痰饮水湿虽然都是人体水液代谢失常的产物，但四者同源异流，在性状、致病特点、临床表现等方面又有所区别。 就其形质而言：稠浊者为痰，清稀者为饮，清澈澄明者为水，而湿乃是水气弥散于人体组织中的一种状态，其形质不如痰、饮、水明显。 就其停留的部位而言：湿多呈弥散状态布散全身，易困阻脾土，一般无明显的异形异物； 水多溢于肌表，以头面、四肢或全身水肿为特点； 饮多停留于肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位， 因其停留的部位不同而表现各异，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等不同病名； 痰则外而皮肉筋骨，内而经络脏腑，无处不到，致病范围广泛。  01 结胸证：大陷胸丸 大陷胸丸出自《伤寒论》。 原文：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131) 喻嘉言：方中用大黄甘遂芒硝。可谓峻矣。乃更加葶苈杏仁。以射肺邪而上行其急。 煮时又倍加白蜜令留恋而润导之。而下行其缓。必识此意。方知用法之妙。 组成 大黄半斤，葶苈子半升，熬芒硝半升，杏仁半升，去皮尖，熬黑。 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚； 别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升；温顿服之。 一宿乃下；如不下，更服，取下为效。 方证要点 “结胸”指胸中结硬证候。“项亦强，如柔痉状”，是指其人项背强急，俯仰困难，自汗出而好像“柔痉”的症状，反映出不独胸中水热胶结， 而且邪阻津液，失于濡润，以致经脉不利，项背强急。由于水热在里蒸腾，故兼见汗出。 本证是水热互结，停聚于上所致。治用大陷胸丸峻药缓攻，逐水破结，可使上部津液通达，项强变柔，故曰：“下之则和。” 大陷胸丸是大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。 此证水热胶结，势甚于上，项强如痉，故用苦咸寒之大黄、芒硝，泻热破结； 甘遂峻逐水饮，破其结滞，合硝黄以疏通水热之胶结，为本方之主药； 葶苈子泻肺，杏仁利肺，使肺气开豁疏利，水之上源通畅，其凝结于高位的水热之邪，随气泻下，而荡涤无余。  02 小结胸病：小陷胸汤 黄连解心下之热，半夏以疏脉络之结，瓜蒌性寒凉，导心下脉络之结热以下降。合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结，攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。 原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138） 方证要点 1、痰热凝结心下证：以胸下满闷、按之痛，但痛而不硬为辨证要点。主要症状为胸脘痞闷，按之则痛，心下结痛，气喘闷，嘈杂吐酸，咳痰黄稠；舌苔黄腻，脉浮滑者。 2、常用于咳嗽面赤、胸腹胁常热、胃痛、胃酸过多、急性胃炎、十二指肠炎、支气管炎、肺炎、渗出性胸膜炎等属于痰热结于心下者。 小结胸病多为表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下之痰相结而成。 类方鉴别 1、小陷胸汤与大陷胸汤 都可以治疗结胸。 小陷胸汤证痰热结于心下，病邪较轻，心下按之始痛（不按则不痛）； 而大陷胸汤证水热结于胸腹，其势较盛，脘腹石硬拒按。 2、小陷胸汤与半夏泻心汤 都可以治疗心下痞满。 小陷胸汤证痰热结于心下，病邪较轻，心下按之始痛（不按则不痛）； 而半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，临床以心下痞、吐、利为主要症状。 临床合方 小陷胸汤临床很少单独使用，多与他方合用： 胸胁苦满、寒热往来多与小柴胡汤合用； “正在心下，按之则痛”与大柴胡汤证“心下按之满痛”类似，故二方也有合用机会； 肺部感染咳喘痰黄粘稠者与麻杏石甘汤使用； 冠心病心绞痛也可与温胆汤合用； 胃炎合并食管炎者多与栀子厚朴汤合方； 心烦失眠加山栀、黄芩、连翘，重用黄连。 刘渡舟老先生经方医案 孙某某，女，58岁。 胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。 切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。辨为痰热内凝、脉络瘀滞之证。 为疏小陷胸汤： 栝蒌30克 黄连9克 半夏10克 共服3剂。 大便解下许多黄色粘液，胃痛立止。 刘老注： 1.栝蒌实在本方起主要作用， 其量宜大，并且先煎； 2.服本方后，大便泻下黄色粘涎， 乃是痰涎下出的现象； 3.本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。 若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。  03 结胸证：大陷胸汤 大陷胸汤是泻下剂。 原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135） 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者。此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136） 太阳病，重发汗而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137） 方证要点 1、大结胸证 胸膈及心下疼痛，按之石硬，甚者从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉紧或沉滑者。 2、各种急腹症 如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、 急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、 粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、 上消化道穿孔等属于水热互结， 病位在膈下，体格壮实者。 类方鉴别 1、大陷胸汤与小陷胸汤 二者皆为热实结胸。大结胸证是热与水结，病位在心下至少腹，证见硬满疼痛；脉见沉紧，证重势急，所以治疗当泻热逐水，用大陷胸汤； 小结胸证是热与痰结，正在心下，证见按之则痛、脉见浮滑，证轻势缓，所以治疗当清热涤痰，用小陷胸汤。 2、大陷胸汤与大陷胸丸 都可以治疗结胸。大陷胸丸证程度较轻，病势较缓，病位较高，症见胸膈胀痛拒压，喘息不得卧。 3、大陷胸汤与白散 都可以治疗胸膈硬满拒按，呼吸困难，大便不通。大陷胸汤为痰热互结，白散为寒痰相凝；而白散无发热，头汗出，舌燥口渴之症状。 4、与栀子豉汤证鉴别 本证是水热互结，为有形之实邪，所见之躁烦、心中懊憹为实邪所致，故见心下硬痛； 彼证是无形邪热，郁扰胸膈，虽有烦躁、心中懊憹，但按之心下濡软，一般不痛。 5、大陷胸汤与大承气汤 大陷胸丸方，以大黄、芒硝荡腹中阳明之热邪，葶苈子、杏仁以利水气，少用甘遂，以夺水饮，伴用白蜜，而缓其性； 大陷胸汤方，以大黄、芒硝荡腹中燥热之邪，重用甘遂，以直夺水饮，胸中腹中之邪皆以快夺而使之去，因其已成危重症候也，故而急下存阴。以保正气，其邪气盛于正气，是要点。 |
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来自： 中医药方便 > 《肺喘.气虚.痰燥》
