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对于糖尿病的治疗而言，提到“安全”就不能不提低血糖，糖尿病患者治疗达标的过程中，有84%的患者担心发生重度低血糖。有效降糖的同时，尽可能减少低血糖发生，是糖尿病治疗一个重点，也是不断改进的方向。我们分享一个病例，供大家参考。 病例资料 基本资料：患者女性，53岁，糖尿病病史5年，曾口服降糖药治疗，最初服用二甲双胍，后加用格列美脲，半年前因血糖控制不佳改用口服药联合胰岛素治疗，甘精胰岛素20u QN，格列美脲2mg Qd，二甲双胍0.5g Tid，但血糖仍控制不佳，且经常出现日间餐前低血糖反应，伴口干、多饮，为进一步控制血糖前来就诊。患病以来无明显视物模糊，无肢体麻木、疼痛。 既往史：无高血压及冠心病史，曾发现血脂异常，未予特殊治疗；无巨大儿生育史。 体格检查：血压120/80mmHg，脉搏72次/分，身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m2。一般情况可，甲状腺无肿大。心肺腹无明显异常，足背动脉搏动正常，肢端浅感觉无异常。 实验室检查：HbA1c 9.9％，GLu 15.15mmol/L，ALT 30.6u/L，AST 15.5u/L，BUN 5.32mmol/L，Cr 58μmol/L，eGFR 101.08ml/min/1.73m2，CH 4.73mmol/L，TG 4.85mmol/L，HDL-C 1.02mmol/L，LDL-C 2.35mmol/L，尿糖 +++，尿酮体-，尿蛋白-，OGTT结果见表1。 入院诊断 1.糖尿病（反复低血糖） 2.高脂血症 3.动脉硬化 治疗经过 该患者为中年女性，病史5年，血糖控制不佳，时有日间低血糖反应。一方面可能是长效SU类引起的低血糖，另一方面患者因低血糖不适，自行药物减量，同时增加饮食，导致血糖高和低血糖交替反复。 入院后给予糖尿病饮食及运动指导，嘱患者暂戒甜食，停格列美脲，改格列喹酮60mg Tid，二甲双胍0.5g Tid，甘精胰岛素20u QN。一周后口干、多饮症状消失，尿常规示尿糖转阴，空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小时血糖12.2mmol/L；无低血糖反应出现。 出院后，继续严格控制低脂饮食，增加运动，根据血糖谱调整治疗方案。甘精胰岛素改为22uQN，口服降糖药同前继续服用，监测血糖谱空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖9.4～10.5mmol/L，未再出现低血糖反应。三个月后复诊体重无变化，空腹血糖7.2mmol/L，餐后２小时血糖8.8mmol/L，HbA1c7.2％。其他检查指标：Cr 58μmol/L，CH 4.60mmol/L TG 1.69mmol/L，HDL-C 1.20mmol/L，LDL-C 2.04mmol/L。 讨论 糖尿病是一种进展性疾病，胰岛β细胞功能在处于糖调节受损状态时已损失40％～50％，在符合2型糖尿病诊断时已损失50％～60％。 2017年ADA年会Banting奖得主Domenico Accili教授的研究发现糖尿病患者β细胞数量并没有随着功能下降呈一致性减少，高糖毒性下β细胞功能的下降并不是胰岛素β细胞真正发生了凋亡，而可能是由短期β细胞功能去分化造成的。β细胞发生去分化，丧失原有分泌功能，是疾病进展的关键。 2018年ADA年会李延兵教授提出不同病程 T2DM 患者均有胰岛功能恢复机会：对不同病程 T2DM 患者进行一周强化治疗，血糖达标后维持一周，结果显示不同病程患者第一时相均有一定程度的恢复。本病例中患者长效胰岛素联合长效磺脲类药物、二甲双胍，血糖控制不佳，且出现餐前低血糖，改为格列喹酮60mg Tid联合长效胰岛素和二甲双胍后日间低血糖症状消失，血糖控制渐趋平稳。 在病程较长的患者中，联用基础胰岛素的基础上保留磺脲类药物，不仅可根据患者血糖情况灵活调整，还可减少患者注射次数，更易被患者接受。格列喹酮作为短效胰岛素促泌剂，剂量调整灵活（15mg/天～180mg/天），起效快，代谢快，可有效控制餐后血糖。此外，格列喹酮代谢产物无活性，相较于格列美脲、格列本脲等代谢产物仍有活性的降糖药物，低血糖发生风险更小，其极少经过肾脏代谢，不增加肾脏负担，更能安全降糖。联用长效胰岛素不仅可改善血糖情况和血糖波动，而且能显著改善患者胰岛细胞功能。 华西医科大学第一附属医院邓尚平教授[1]的一项研究，纳入病程超过5年，年龄在40岁以上对磺脲类出现继发失效反应的患者， 随机分为格列喹酮（糖适平，180mg/d）联合长效胰岛素(每晚注射一次0.4u/kg)治疗组和单用胰岛素组，治疗4 个月，结果表明联合治疗组疗效明显优于胰岛素单药治疗，并且餐后胰岛素峰值较基线上升近3倍，两组间具有显著性差异，提示格列喹酮联合胰岛素治疗对患者的继发性β细胞衰竭状况有所改善。这种短效磺脲类联合基础胰岛素治疗不仅可作为病程较长且血糖控制不佳的患者的常规治疗方案，也可作为２型糖尿病患者从单用口服药向胰岛素治疗的过度方案。 参考文献 来源：糖尿病天地 |
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