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浅谈深部脑白质缺血性小血管病与眩晕疾病的关系 案例报告 案例1：79岁，男性。高血压病史40年。近年来发现常有描述不清的头晕，站起来或行走时需扶住桌椅墙壁或其他人，坐在椅子上或躺下来时正常。常常有困难记住名字，由于担心跌倒，大大减少了行走。初诊医生将其转诊给耳科医生，耳科医生没有发现内耳异常，将其转诊给神内医生。神内医生发现病人行走时平衡不稳并有记忆损害。MRI发现侧脑室周围区域小片状高密度阴影。神内医生认为是小血管缺血性疾病，与年龄有关。 案例2：65岁，男性。晨起时突发眩晕视物旋转，闭目休息10余分钟后缓解。此后起坐行走时仍感头晕但无视物旋转。行走不稳，步基宽，左右摇晃，有“醉酒感”，恶心未吐。闭目平卧时症状可缓解，起卧转头及行走时明显。近1年家属感觉其听力下降，但近2月来双耳间断耳鸣，右侧明显。既往高血压15年，无头痛病史。查体：未引出眼震，甩头阴性，闭目难立症：有轻微晃动，一字征不能。踏步试验右偏15度左右。深感觉无异常，指鼻轮替跟膝胫阴性，巴氏症阴性。三天后变位实验未引出眼震。实验室检查：血糖偏高。MRI：双侧基底节区、侧脑室旁白质区，皮层下见斑片状及斑点状长T1、长T2信号、FLAIR序列为高信号。敏使朗和西比灵口服以及奥扎格雷静点后自觉症状减轻，起卧动作慢时无头晕，快了不行，仍走路不稳。
案例分析 这两个病人虽然起病方式不同，但是却有些共同之处。例如，头晕，步态不稳，平衡障碍，长期高血压病史，MRI发现深部脑白质有高密度影像学信号。深部脑白质缺血性小血管病是脑血管病的一种类型，由于常常产生头晕和平衡症状，小血管缺血性病变导致的脑白质病引起越来越多的关注，我们需要讨论深部脑白质缺血性小血管病与眩晕疾病的关系，促进对这个疾病的认识。 深部脑白质小血管缺血性疾病可以引起头晕和平衡障碍但一直以来没有得到足够认识。脑由灰质和白质构成。大区域白质主要位于脑中心的深部，常称之为：深部脑白质，皮层下白质，侧脑室周围白质。 深部脑白质的血管病与经典的常见脑血管有很多不同。深部脑白质的血液供应主要来自小血管，小血管的血流主要由包裹在小血管上的平滑肌细胞调节，深部脑白质的血管病主要表现为发生在小血管的缺血性血管疾病。造成小血管狭窄和堵塞的主要病因有：（1）长期得不到控制的高血压和糖尿病。引发脑小血管堵塞物缓慢稳定地堆积，当这些血管完全闭塞时则可突发腔隙性梗死或小卒中。（2）淀粉样异常蛋白在小血管壁上沉积。造成脑小血管狭窄，正常结构损害，小血管血流调节障碍，进而引起缺血性或出血性小血管病。（3）包括心功能受损在内的各种原因引起的小血管低血流。引发深部脑白质缺血发作和组织损害及变性。 深部脑白质小血管缺血性疾病的发病方式。在上述病理机制基础上，脑小血管的血流减少可以逐渐缓慢方式演变，表现为慢性轻度缺血，因此可能并不出现必须去急诊室的症状，很容易使人忽略。即使突发产生腔隙性梗死或小卒中，但这些发生在深部脑白质的小梗死常被认为没有太大临床意义，没有得到应有的重视。 MRI发现这些深部脑白质的高密度小病灶与步态-平衡障碍以及认知障碍相关。穿行于深部脑白质的纤维传导束运载投射于下肢的运动信号以及来自下肢的感觉信号，在步态和平衡调控中起重要作用。深部脑白质的损害可导致病人产生头晕和平衡障碍，感觉不稳和跌倒恐惧，症状在坐下和躺下时好转，但在站立和行走时严重。这些损害导致障碍逐渐加重，已经引起越来越多的注意。近10多年来的临床和基础研究认为，应该重新认识发生在深部脑白质的腔隙性梗死或小卒中，以及深部脑白质小血管缺血性疾病在头晕症状和步态平衡障碍的作用，早期采取积极的干预措施。 脑白质病是引起跌倒风险的一个重要疾病。也是防跌倒门诊的常见疾病之一，近年来受到关注引起重视。随年龄增高有发病率增高的趋势，65岁以下老人仅占15%，65-75岁老人发病至少增加至30-50%,75-80岁以上老人为80-95%。多发生在高血压高风险人群以及小血管卒中的人群。如何预防缺血性脑血管疾病是脑白质病研究的重点，通过常规筛查及时识别具有缺血性脑疾病的高风险人群，通过控制血压，早期防治心血管和脑血管降低发生脑白质病的风险。步态和平衡障碍是产生跌倒的原因之一，积极进行早期系统评估，实施预防性康复，有助于降低跌倒风险。 |
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