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哮喘以慢性气道炎症为特点，对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性，导致可逆性的气流受限。哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，可导致患儿不能正常上学，经常急诊就医，甚至住院治疗。 儿童哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制，维持正常肺功能，并且尽量不要影响患儿的生长发育。因为儿童处于生长发育期，对药物治疗反应、使用吸入装置的配合程度不同，故儿童哮喘治疗较成人有所不同。 在规范化治疗中，哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物，因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症，因此，在控制药物中吸入糖皮质激素(ICS)是最有效的。对于所有年龄的儿童哮喘患者，ICS是一线治疗药物。 不同年龄患儿，选择不同的吸入装置 为患儿选择合适的吸入装置对治疗非常重要，因为不同年龄儿童的协调能力差异较大，所以应选择不同的装置进行吸入治疗，见表1。 定量吸入器(MDI)配合储雾罐是最方便、易学的方式，既利于药物在肺内沉积，又减少了ICS沉积在口咽部导致的不良反应，并且价格便宜。在急性发作期，也可以使用MDI配合储雾罐，或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的吸入效率等同于MDI配合储雾罐，缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确，并且价格较贵，装置需要定期保养。 ICS的剂量选择和治疗方案优化 与成人相比，儿童哮喘患者宜使用较低剂量的吸入糖皮质激素，具体剂量见表2、3。 ＞5岁患儿的ICS治疗 对于＞5岁的患儿，使用ICS控制哮喘症状，可以减少哮喘急性加重和住院的次数，能够改善肺功能和气道高反应性，从而保护肺功能，提高生活质量。在ICS使用1～2周后，多数患者的症状和肺功能很快得到改善，若要更好地改善气道高反应性，需要使用ICS数月之久。但是停用ICS数周到数月后还会出现哮喘急性发作。 临床研究显示，小剂量ICS(例如布地奈德100～200 μg/d)可以快速达到症状控制，改善肺功能。多数轻度哮喘患儿，早期使用小剂量ICS可以改善症状，避免了加用其他药物。部分患者需要使用布地奈德400μg，只有少数患儿需要大剂量ICS。 ≤5岁患者的ICS治疗 对于≤5岁的患儿，虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究，但是仍认为ICS可以有效治疗哮喘，减少其他药物和全身糖皮质激素(CS)的应用，并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择，以及患儿能否正确使用装置。对于间歇性病毒诱发的喘息，间断全身使用或是吸入ICS的作用尚存在争议。持续使用低剂量ICS不能预防早期一过性喘息的出现。 初始治疗应选择低剂量ICS治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后，哮喘仍未控制，最佳的选择是把ICS的剂量加倍，或者在低剂量ICS基础上加用白三烯调节剂。如果ICS剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状，应和患儿家属讨论治疗目标和可行性，并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性，加强环境变应原的控制，且要再次评价患儿哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加ICS剂量，或加用白三烯调节剂、茶碱或口服糖皮质激素(OCS)数周，直至哮喘症状改善。 对于≤5岁的患儿，需要定期评价是否需要继续治疗(每3～6个月)。季节性哮喘患儿，停用ICS治疗后应该规律复诊，每3～6周复诊1次，如果再次出现症状，应该恢复ICS治疗。 链接 对于≤5岁患儿的哮喘诊断应慎重 哮喘典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽，但是对于≤5岁的儿童，哮喘的临床表现多变，并不特异。此外，儿童期感染时，咳嗽和喘息很常见，故尤其对＜3岁的患儿作出哮喘诊断要慎重。 对于反复出现喘息的儿童，如果父母有哮喘或湿疹病史，并且自身有特异质体质，例如有食物过敏史、变应性鼻炎和变应性皮炎，要考虑哮喘，可行试验性治疗或肺功能检查。 不必过度恐慌于ICS相关的不良反应 多数长期使用ICS患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上，小剂量ICS不会引起严重的不良反应。当患儿使用适合的吸入装置吸入糖皮质激素后，需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后，ICS应该减量到维持哮喘控制的最低剂量，以减少其相关的不良反应。 对生长发育的影响 长期使用大剂量ICS，到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟，但是不影响最终成年后的身高，4～10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚未发现小剂量ICS能影响儿童生长发育。实际上，哮喘未控制和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后的身高。 对骨骼的影响 ICS可能减少青春期时男性患儿的骨质沉积，但是目前没有证据表明ICS会增加骨折的危险性。骨质疏松和骨折，可见于大量全身使用糖皮质激素的患儿。如全身使用糖皮质激素4个疗程，出现骨折的危险性提高32%。合理使用ICS能减少全身使用糖皮质激素，使激素治疗对骨骼的影响更小。 对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响 使用大量ICS时，采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化，但是，在临床试验中没有发现ICS相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量ICS后出现肾上腺危象，因此应合理选择ICS剂量。吸入布地奈德＜200μg/d及同等剂量的其他ICS，未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。 对中枢神经系统的影响 使用ICS后可能会出现失眠、过度兴奋等表现，但是在有对照的2个大规模临床研究中，没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。 其他局部不良反应 儿童长期使用ICS和全身应用糖皮质激素时，局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素，大量、频繁吸入糖皮质激素和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐，吸入糖皮质激素后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外，ICS并不增加青光眼、龋齿及包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率。 哮喘急性加重时糖皮质激素的应用 儿童的哮喘急性加重主要表现为急性/亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽(尤其是夜间)加重，活动耐力下降，嗜睡或进食减少，对缓解药物反应不佳。哮喘急性加重时，除了尽快给予速效β2受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外，还要合理应用糖皮质激素治疗。 对于加重前未使用ICS的患儿，初始ICS剂量是推荐的低剂量ICS的2倍，并维持治疗数周到数月。对于已经使用ICS的患儿，剂量加倍并不肯定有效。 急性加重早期使用口服糖皮质激素更有效，可以减轻发作的严重程度。推荐剂量口服泼尼松1～2 mg/(kg·d)，＜2岁儿童最大剂量20 mg/d，2～5岁患儿最大剂量为30 mg/d，给药后3～4 h即可出现明显的疗效。一般应短期使用，3～5 d后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5～10 mg/(kg·次)，或甲泼尼龙1～2 mg/(kg·次)，可间隔4～8 h重复使用。 结 语 对于确诊哮喘的患儿，医生应该与患儿家属共同制定治疗方案，合理使用糖皮质激素。ICS是哮喘控制的一线药物，能够改善患儿肺功能，控制症状，减少急性加重。低剂量ICS不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时，才能考虑使用OCS。在哮喘维持ICS治疗期间，医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应，才能保证治疗效果及用药安全。 作者：湖北省黄冈市中心医院药剂科 王树平 |
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