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接诊右心衰患者，是否直接与左心衰治疗方案一样，给予利尿、扩管和强心呢？事实上，右心衰的治疗并不能像左心衰笼统的治疗方案，反而有着自身治疗的特殊性，其中最关键的是就是针对病因治疗，只有解决了导致右心功能衰竭的原因，才可逐步恢复右心室收缩或舒张功能。 资料显示，美国右心衰竭的患病率达5%，在我国右心衰竭也有着较高的发病率和患病率，因此，右心衰竭值得每位临床医生重视，积极寻找原发疾病，根据不同疾病所致的右心衰采用不同的治疗方案，实现个体化治疗。 动脉性肺动脉高压所致的右心衰竭 因肺血管结构或功能改变，引起肺动脉高压（静息下右心导管测肺动脉平均压≥25mmHg），最终引起右心衰。右心衰发作时，应限制钠盐摄入，[2]利尿剂是第一选择，适当给予小剂量利尿剂，可选择低剂量利尿剂联合方案。若利尿后症状仍较明显，可选用可降低肺动脉压力的药物，并启用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药，必要时可行房间隔造口术或心脏移植术。但不应选用血管扩张剂，如硝酸酯类和硝普钠等。 急性肺栓塞所致的右心衰竭 急性肺栓塞致使肺动脉压力明显升高，伴发有急性右心衰竭可能。此类型的右心衰竭，往往伴有心源性休克，需要给予呼吸+循环支持。呼吸支持可给予持续吸氧，必要时借助机械通气。右心衰竭治疗方面，因常出现低排血量或心源性休克，可给予血管收缩药物，如多巴酚丁胺、多巴胺和肾上腺素等，不应选用利尿剂、血管扩张剂，避免低血压发生。 肺部疾病所致的右心衰竭 因肺部疾病（如慢阻肺、ARDS）缺氧机制，导致肺动脉高压，增加右心负荷，引起右心衰竭。处理原发病后，右心衰竭治疗上可适当利尿处理，减轻右心负担，但需遵循小剂量、联合、缓慢应用原则。严重时可应用正性肌力药物，如多巴胺小剂量可改善肾脏排泄功能，有一定的利尿效果，而多巴酚丁胺和米力农可改善右心收缩功能。血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，有一定疗效，但洋地黄类药物需慎用。 左心衰引起的右心衰竭 左心衰可导致肺静脉压力升高，引起肺动脉高压，右心负荷加重，出现右心衰竭。治疗需保持液体的输入量和输出量保相对平衡，因体循环和肺循环出现淤血水肿，给予利尿和扩血管是必要的，但不可忽视全身的有效血容量，警惕出现低血压。其次正性肌力药可提高心脏收缩力，有一定的改善作用。若药物效果不理想，可考虑启用CRT或CRT-D，终末期的全心衰可行心脏移植。 右心瓣膜病所致的右心衰竭 因三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄/关闭不全，均可引起右心衰竭。但三尖瓣及肺动脉瓣关闭不全多为功能性，可处理肺动脉高压问题。[3]肺动脉瓣狭窄多为先天性心脏病引起，推荐手术治疗。右心衰竭可予适当利尿，不需启用扩血管药物。 心包填塞引起的右心衰竭 心包积液集聚时，可压迫心脏并影响舒张充盈压，引起右心衰竭。[2]心包填塞通常伴有低血压，需行急性心包引流，可启用正性肌力药物纠正低血压，避免应用血管扩张剂。 右室心肌梗死所致的右心衰竭 右冠状动脉闭塞所致的右室心肌梗死，心肌坏死后出现右心衰竭。因右室心肌梗死，容易出现低血压或心源性休克。治疗上需尽早开通梗死相关动脉，在没有左心衰竭的条件下，积极扩容对右心功能恢复很重要，可增加心排出量。若扩容后血压仍偏低，可给予正性肌力药物，必要时可启用IABP或ECMO，而应避免使用利尿剂、扩血管药物，以免导致血压过低。
小结 右心衰竭一旦发生，临床医生需启用规范化治疗，正确识别引起右心衰竭的基础疾病，对原发病进行处理，随后针对右心衰竭情况给予相应的治疗方案，降低右心衰竭病死率。 |
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