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本文是于小林主任《看图说心》系列专栏的第4篇，一起来了解心电图的伟大吧！ 废话不多说，我们开始。 【病例】 男性，56岁，慢性支气管炎16年，肺心病6年。 【解析心电图】： 1、 P波规律出现，在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置：为窦性P波主导的窦性心律； 频率91bpm，虽然在60~100bpm的正常范围之内，但在该例的临床背景下，属于偏快的状况。 全国肺心病诊断标准中，把“伴有窦性心动过速”列为次要条件之一，说明心率快是肺心病症的特点。慢性心衰、贫血、甲亢等许多疾病环境下，窦性心率的快慢，对于疾病的诊断、病变程度以及疗效的评估，都是非常重要的。 2、 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅增大：PⅡ振幅0.26mV，机测P波电轴72度。提示肺型P波（右心房增大或异常）； 肺型P波在全国肺心病诊断标准中占有非常重要的位置。在有慢支的临床背景下，仅肺型P波一项即可诊断肺心病。 肺型P波属于特征性心电图表现之一，特点是：窦性P波“高、尖、右”： 高：指P波的振幅增高（>0.25mV）； 尖：指P波形态，顶角变小、波峰尖锐，基底变窄； 右：指P波电轴右偏。高尖P波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上充分表现。 相对先心病等其它右房大，肺型P波表现IPIV1（V1导联P波起始指数）的机会较少，当肺心病合并冠心病左心衰时，反而容易表现PTFV1（V1导联P波终末电势）指标的异常。 肺心病的肺型P波表现相对恒定，或仅限于程度上的细微变化。如果肺型P波间歇性表现，特别与正常窦性P或“二尖瓣P”交替出现时，可以排除肺心病的右室大、有间歇性房内阻滞的可能。 3、 电轴假性左偏。 机测额面QRS平均心电轴-88度，似左偏。但仔细分析，以下几条支持电轴假左偏： I导联呈rs型。结合Ⅱ、Ⅲ导联的rS，形成的是SISIISIII型改变（也叫SISIISIII综合征）； 尽管优势不太明显，但Ⅱ导联S波振幅>SIII； aVR导联呈qR型，R主波向上特征明显，并且振幅>RaVL； QRS波群的中、末段朝向右上所形成的aVR导联上较大R波，也是额面QRS最大向量的指向所在。 图看到这里，说两点题外话： 假性轴左偏和SISIISIII征容易形成所谓的“aVR征（aVR sign）”。 aVR征的定义是：在没有室内阻滞的情况下，aVR导联QRS波群呈qR型，R波振幅>0.3mV，R/q比值>0.7。这些条件本例都具备。 aVR征被部分学者认为是一种恶性心律失常预测的新指标。 这例aVR导联高R波还给我们一个警示：有假性轴左偏或SISIISIII基础、发生心动过速时P波匿藏，如果加伴3相（也就是快频率依赖）右束支阻滞，心电图会表现为宽QRS心动过速、无人区电轴、V5~6导联无法用单纯束支阻滞解释的图形，如果不进行发作前心电图比对，岂不极易误诊为室速了吗。 胸前导联明显的顺钟向转位。 伴明显I导联深S波和心脏顺转的“电轴左偏”，绝大多数都是假性。 前面的讨论已经说过，无论是心电轴假左偏，还是SISIISIII型，其真实的属性就是电轴右偏，临床意义就是右室大。 4、 顺钟向转位（如前所述）。 此例表现非常明显。V-2导联没有r波，呈QS型，R/S的过度导联移到了V6之后（V6导联呈rS型）。 V1~3导联r波微小，r波振幅之和<> 【心电图报告结论】： 1、窦性心律； 2、符合肺心病心电图改变。 临床背景明确的前提下，心电图报告越简洁越好。 小结一下本例的心电图分析要点： 肺心病的心电图主要表现就是右心系统大，而且右房、右室大的都有各自特点： 右房大为特征性“肺型P波”，也就是“高、尖、右”； 右室大的特征是呈“右后型”：即QRS波群终末部分朝向右、后、上方伸展。 肢体导联多表现轴右偏或假性轴左偏。 胸前导联表现为心脏顺钟向转位，R/S比值=1的过度导联移至V6导联之后； 此外，肺心病患者多还表现为窦性心率加快和不完全右束支阻滞阻滞。 部分不完右是由于长期肺动脉高压所致右室的室上嵴肥大，形成了“嵴性r波”。 今天的讨论就到这里，谢谢大家。 《看图说心》，我们下次再会。 |
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