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聊聊肩袖损伤 48岁的杜先生因右肩痛2周前来就诊，自诉2周前因打羽毛球后出现右肩疼痛，伴活动受限，活动后疼痛加重，夜间疼痛明显，翻身略受限，自行贴膏药，无明显改善。刻下：右肩疼痛，活动受限，右肩关节前平举60°，外展70°-120°疼痛，外旋疼痛。老师建议行右肩关节MRI,结果如下：  行推拿手法治疗1次后，患者疼痛减轻，嘱门诊随访，注意肩关节休息。 那么问题来了，什么是肩袖损伤呢? 肩袖损伤是常见的运动损伤，是指覆盖在肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成的肩腱袖损伤。肩袖由上述肌肉的肌腱组成，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，附着处如衣袖口。其可使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂。肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。  病因病机 1.直接暴力损伤：多见于肩部撞击伤。肩袖肌腱受到喙肩弓的碰撞、挤压而发生淤血、充血、水肿，甚至肩袖撕裂，如摔倒时肩部着地、交通事故等。 2.间接暴力损伤：常因上肢外展，手掌扶地骤然内收，上肢旋转发力过猛，引起肩袖撕裂损伤。据统计，95%的肩袖撕裂是由于肩部撞击伤引起，如投掷、举重运动及打高尔夫球挥棒损伤等。  诊断 1.症状 （1）多见于喜好运动者，或长期从事肩部过度作业者。急性损伤者多有明确的损伤史，慢性疼痛者常有劳损史。
（2）疼痛是肩袖损伤初期的主要症状，急性损伤疼痛限于肩峰部，并向三角肌止点放射，当肩袖撕裂时，患者自觉有撕裂声响，局部有肿胀，皮下出血。慢性劳损疼痛呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧，或呈持续性钝痛，疼痛分布在肩关节前方和三角肌区。
（3）肩关节上举、外展功能均受限，常受限于肩关节外展60°-120°范围内，或不能外展。 Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 Ⅱ期：是炎性过程向纤维化过程转化。 Ⅲ期：肩袖的撕裂。（撕裂的分级略）  2. 体征 （1）弹响：急性损伤者上举及旋转上臂时可感到有弾响。慢性劳损者弾响较少见。 （2）疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。 （3）压痛：大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围。 （4）肌肉萎缩：病史超过3周以上者，冈上肌、冈下肌和三角肌可见萎缩。 （5）特殊检查：肩外展抗阻力试验、肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧试验等可出现阳性。  3.辅助检查 （1）X线检查 对本病诊断无直接诊断价值，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。 （2）磁共振（MRI）检查 可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。  鉴别诊断 1.肩关节周围炎 主要表现为肩关节各方向活动均受到限制，而本病多以外展及上举受限为主，多数患者变现为典型的疼痛弧。 2. 肱二头肌长头肌腱断裂 断裂部多位于肱骨结节间沟处。急性外伤破裂时剧痛，肘部屈曲无力。慢性破裂者，屈肘力量逐渐减弱。抗阻力屈肘试验无力感或疼痛加重。 3.肩峰下滑囊炎 主要表现为患肩外展、内旋活动受限，急性期由于滑囊下的充血、水肿，常可在肩关节前方触及肿胀的滑囊。  提示：不少肩袖损伤患者都当作“肩周炎”治疗，但是久治不愈，曾做过手法推拿、理疗、中药、针灸、封闭等，也遵照医嘱每天坚持功能锻炼，但经常出现越练越疼的现象。引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞击症、喙突撞击症、肩周炎、胸锁关节病、冈上肌肌腱钙化、颈椎病、胸廓出口综合症等，这需要专门训练的专科医生和十分认真的鉴别诊断能力。 治疗 肩袖损伤的治疗分为保守治疗和手术治疗 （1）保守治疗：2012 年的 AAOS 指南提出对于部分撕裂、小撕裂或无症状全层撕裂应行非手术治疗，病程久的全层撕裂亦不建议手术治疗。肩袖保守治疗策略主要包括：控制疼痛、控制炎症、物理治疗、功能锻炼、类固醇肩峰下注射等。 （2）手术治疗：若非手术综合治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。  小贴士:肩痛不适请及时就诊，以免延误病情。 肩袖损伤的康复锻炼，小编为大家找到了一个不错的视频，相信大家一看就会。 |
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