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【摘要】心肌梗死（MI）后会出现交感神经变性、坏死、重构现象，继而引发室性心律失常，甚至猝死。研究发现交感神经重构及电重构相互影响是心率失常的发生基础[1]。通过药物或非药物性干预交感神经重构是控制心律失常的一种有效途径。
【关键词】心肌梗死；交感神经重构；室性心律失常
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.729文章编号：1004-7484（2014）-04-2381-02MI后心脏交感神经异常是引发心律失常或猝死的重要机制。曹济民研究53例心脏移植患者的心脏神经分布的密度与室性心律失常、猝死的相关性，结果发现心肌损伤病灶周边再生交感神经分布非常密集，且室性心律失常、猝死阳性组患者神经分布密度高于室性心律失常、猝死阴性组[2]。MI患者修复期室性心律失常及猝死的发生与心脏交感神经再生过度有密切关系。本文就MI后交感神经重构与室性心率失常进行综合论述。1心脏正常交感神经支配和调控
支配心脏的交感神经传入及传出纤维行走于心外膜浅表层，之后向下深入支配心内膜，交感神经主要通过释放神经递质结合相应受体来调节心肌细胞膜中离子通道来达到调控心脏的目的[3]。当交感神经兴奋时窦房结细胞的除极阀电位会降低，钙电流被激活，延缓性钾电流衰减加速，自律性增加。心脏内交感神经支配具有明显的左右不均的特性，刺激右侧的交感神经会使得心率加快、心律失常易感性降低[4]。刺激左侧的交感神经会升高血压、增加心脏收缩力，也会使得心室颤动阀值降低。2MI慢性期交感神经重构与发生机制
MI时损伤神经引起心肌失去支配，机体自身的神经修复反应使得神经鞘细胞及轴突再生[5]。Hatikainen等在研究中对13例35-65岁MI存活患者进行神经标记，在第3个月、第12个月时进行单光子发射断层心肌显像发现梗死区内无神经支配，但周围区域交感神经再生[6]。Vracko研究发现大鼠MI后第6天梗死区周围已有明显的神经纤维再生，且神经纤维向新生疤痕组织延伸，且纤维直径、密度、分布与未损伤的心肌完全不同，前者更粗更多更乱[7]。目前，有关交感神经重构的发生机制的推测是可能与周围组织水肿及缺氧缓解、代谢增强、心肌局部促神经修复再生营养因子增加等有关。此前，有研究涉及NGF（神经生长因子）、IGF（胰岛素样生长因子）、心脏营养素等，但未得出一致结论[8]。Zhou研究发现MI犬在3.5h内血清NGF水平增加，继而相关蛋白表达上调，左侧星状神经节也发生类似变化，由此神经重构信号引起心脏神经支配密度明显增加，其中梗死周别组织最为明显。Hiltunen研究在大鼠MI后再灌注的模型中发现梗死周边区域的NGFmRNA是梗死前的2-4倍[9]。3交感神经重构和室性心律失常之间的关系
Cao等在研究53例心脏移植患者的心脏中通过免疫组化染色方法分析交感神经分布及密度情况，结果表明实性心律失常患者的神经纤维密度、长度均高于无室性心律失常患者，且无室性心律失常患者的神经纤维密度与正常人接近[10]。同时研究还发现有关心室速者在外科心内膜切除手术中切除的心肌标本中可见大量交感神经纤维。Cao等在研究犬MI合并室性阻滞的基础上将NGF注射到左侧神经节中，3个月后，提高免疫组化染色方法分析发现注射NGF组交感神经重构更明显，且自发性室速发生率高于未注射NGF组。研究者认为MI后交感神经重构与猝死发生有关，NGF加速了这个过程，进一步提高了猝死发生率[11]。
MI后发生室性心律失常需要触发因素及基质，其基质为MI及传导阻滞引起的结构与功能异质性。交感神经再生过度引起交感神经活性亢进严重影响梗死区及周边存活心肌细胞自律性、传导速度，最终导致区域间的电生理异质性增加。同时，持续性的失神经超敏反应及心肌细胞离子电流变化等也在一定程度上增加了电不稳定性[12]。这些因素在一定的时机和组合下就会引发室性心律失常。研究表明梗死周边细胞静息电位、0期去极化速度与幅度、动作电位时程、复极离散度、对儿茶酚胺反应性等都与梗死区和正常区明显不同，而这些变化与交感神经再生过度有关。4Β受体阻滞剂与MI后神经重构、心律失常的关系
目前，临床已广泛认可β受体阻滞剂具有保护MI患者的功效，能减少心律失常的发生，增加室颤阀值、减少猝死，其主要保护机制在于：①MI患者交感神经亢进，心脏各部心肌对儿茶酚胺反应性不同，β受体阻滞剂能直接与细胞上β肾上腺素能受体相结合，对抗交感神经，抑制心肌细胞兴奋性、降低心率及氧耗，能使心肌复极化进程趋向统一；②β受体阻滞剂能提高迷走神经张力、平衡交感神经与迷走神经系统，从而增加心电稳定；③能减小梗死面积、改善心肌重构，使得心肌结构及功能趋向正常，达到改善心功能、降低心律失常发生率的目的；④MI后β受体密度下降，此时β受体阻滞剂可以封闭β受体并使其上调，起到改善心功能的效果；⑤改善交感神经重构[13]。临床上对于MI合并猝死高危因素患者给予整体治疗联合β受体阻滞剂治疗，一般还建议给予小剂量的胺碘酮，以期防止室性心律失常[14]。β受体阻滞剂和胺碘酮联用能对心脏传导系统、血流动力学有积极影响。5小结
MI后早期发生室性心律失常与交感神经失去支配有关，MI慢性期发生室性心律失常与交感神经支配过度、分布异常有关。MI后存在神经重构和电重构，两者都会引起室性心律失常。有关神经重构的研究意义重大，对MI者早期采取措施预防交感神经再生过度而控制其在合理再生状态，就能防止室性心律失常及猝死的发生。参考文献
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