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对于已经发生脑梗塞的患者，即脑梗塞的二级预防方面，需长期服用药物。 抗血小板药物 对于动脉粥样硬化性血栓来源的TIA患者，抗血小板药物是预防复发性卒中的特异性药物。研究表明，三种不同的抗血小板药物对卒中和/或其他血管病的预防有良好的效果。 （1）阿司匹林 是预防及治疗卒中的最经济、最常用的抗血小板药物。他通过干预血小板活化时的环氧化酶通路发挥作用。对145项研究包括51144名接受抗血小板治疗的病人的Meta分析发现，阿司匹林可使卒中的危险性降低25%。阿司匹林剂量介于160-325mg/d具有最广泛的抗血小板功效，可能也是最有益的剂量。FDA倡导阿司匹林预防卒中的剂量为50-325mg/d。 阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血，与剂量相关。但是低剂量的阿司匹林（例如50-70mg/d）也有增加出血的危险性，尤其是胃肠道出血。对于由于消化不良不能耐受325mg的病人，可采用随饭服用、使用肠溶片、或低剂量阿司匹林等措施。 （2）氯吡格雷 氯吡格雷抑制由ADP诱导的血小板聚集，氯吡格雷与阿司匹林比较的CAPR IE试验证实，在预防AT患者的血管性事件方面，氯吡格雷略优于阿司匹林。对于既往有缺血性卒中或心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治疗等高危患者，卒中二级预防应首选波利维。推荐剂量：氯吡格雷75mg/d。较常见的副作用为腹泻和皮疹，骨髓毒性较小。 （3）双嘧达莫和阿司匹林 从理论上讲，环氧化酶抑制剂阿司匹林与环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫(Dipyri-damole)联合的药理作用优于二者中任何单一药物。研究也证实，阿司匹林与双嘧达莫(225mg／d)联合可使卒中的危险度下降37％，明显高于单纯阿司匹林组(25 mg Bid)下降18％，双嘧达莫缓释剂(200 mg Bid)下降16％。阿司匹林与双嘧达莫缓释剂联合治疗耐受性较好，为卒中预防提供了另一种选择。 降脂药物 他汀用于卒中二级预防研究——SPARCL研究为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据,并巩固了指南中他汀在卒中二级预防中的地位。中国的指南将卒中二级预防分为3层：① 极高危Ⅰ，即有缺血性卒中/TIA，同时有动脉-动脉栓塞证据，或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者，立即启动他汀治疗，要使用强化降脂剂量。使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)或LDL-C降低幅度>40%；② 极高危Ⅱ，即有缺血性卒中/TIA，伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征之一者，使用他汀要根据血浆胆固醇水平，当LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)时,开始使用他汀，剂量和目标值与极高危Ⅰ相同；③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者为高危患者，当LDL-C水平>2.6 mmol/L(100 mg/dl)时，开始使用他汀，使用标准降脂剂量，使LDL-C降低30~40%，如用立普妥即为10~20 mg，LDL-C靶目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。 抗凝药物 (1)对于心源性卒中的影响 房颤是心源性卒中最常见的原因，10 %～20 %的房颤患者将在其未来病程中发生严重的致残性脑卒中。华法令(Warfarin)是一种剂量调整性的口服抗凝药物，可用于有心房纤颤的缺血性卒中患者。研究表明，抗凝药物对于有心房纤颤及近期TIA和小卒中患者的预防作用优于阿司匹林。对于有心源性栓塞，同时禁忌口服抗凝剂的病人，建议选用阿司匹林治疗。 关于抗凝的最佳强度问题，近期研究发现INR(intemational normalized ratio)低于2．0，口服抗凝药物的效能明显下降。INR的靶值在2．5(2．0～3．0)为抗凝的适宜指标。 (2)对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响 尚无充足证据证明抗凝药物对动脉粥样硬化血栓形成性卒中的影响。 一些专家也建议对于正在服用抗血小板药物而发生TIA病人，与逐渐加重的TIA病人应抗凝治疗。具有颅外颈动脉夹层动脉瘤(dissection)、动脉内膜切除术前严重颈动脉狭窄、抗磷脂抗体综合征或脑静脉窦血栓形成患者可能支持抗凝治疗。 |
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