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【摘要】 目的 探讨早发型妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者与围生结局的关系， 并分析各项生化指标对ICP患者围生结局的预测价值。方法 收集住院分娩的89例ICP患者临床资料进行回顾性分析。按照ICP发病的孕周不同分为早发型ICP组（妊娠<28周， 42例）及晚发型ICP组（妊娠≥28周， 47例）， 分析两组ICP患者围生结局， 并分析血清总胆汁酸（TBA）、甘胆酸（CG）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）6项生化指标对ICP患者围生结局的预测价值。结果 两组患者平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）；与晚发型ICP组相比， 早发型ICP组患者分娩孕周较小、孕晚期的TBA最高值水平明显较高， 差异具有统计学意义（P<0.05）， TBA均数已达重度ICP。而围生结局中早发型ICP组仅早产发生率高于晚发型ICP组， 差异有统计学意义（P<0.05）；其他羊水胎粪污染等围生结局两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。①胎儿窘迫及新生儿窒息：当TBA为59.80 μmol/L时， 预测胎儿窘迫及新生儿窒息的敏感性为66.7%， 特异性为88.7%。②低出生体重儿：当TBA为52.50 μmol/L时， 预测低出生体重儿的敏感性为88.9%， 特异性为81.2%。③早产：当TBA为41.35 μmol/L?r， 预测早产的敏感性为72.4%。特异性为65.0%。④其他新生儿合并症：当TBIL（治疗后）为8.05 μmol/L时， 预测其他新生儿合并症的敏感性为78.9%， 特异性为55.7%；当TBA为38.95 μmol/L时， 预测其他新生儿合并症的敏感性为78.9%， 特异性为50.0%。结论 早发型ICP患者较容易在孕晚期发展为重型ICP患者， 但如果治疗及时， 并不比晚发型ICP患者明显增加不良围生结局。TBIL及TBA的指标对于ICP患者不良围生结局有预测意义。
【关键词】 妊娠期肝内胆汁淤积症；生化指标；围生结局；早发型
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.034
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP）是妊娠期特有的并发症， 以妊娠中晚期常见， 可导致早产、胎儿窘迫， 甚至胎死宫内。目前国外也有文献报道ICP起病于28周前， 并提出“early onset ICP（早发型ICP）”这一概念[1]。作者希望通过本项报道探索ICP发病的早晚与围生结局的关系， 并了解一些常用的生化指标是否能对围生结局的发生有预测价值， 以期早治疗而减少围生儿并发症。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2014年1月～2016年12月， 深圳市妇幼保健院产科分娩57385例， 确诊为ICP患者938例（发病率1.63%）。选择单胎妊娠、无病毒性肝炎、无妊娠期高血压疾病及糖尿病、无肾病及贫血等合并症， 且资料完整的住院ICP患者89例作为研究对象。按照ICP发病孕周不同， 分为早发型ICP组（妊娠<28周， 42例）及晚发型ICP组（妊娠≥28周， 47例）。
1. 2 方法 统计分析两组早产、羊水胎粪污染、低出生体重儿、胎儿窘迫及新生儿窒息、新生儿黄疸及其他新生儿合并症（包括肺炎、代谢性酸中毒、湿肺等）等不良围生结局情况， 并分析TBA、CG、TBIL、ALT、AST、ALP 6项生化指标对ICP患者围生结局的预测价值。
1. 3 诊断标准 ICP的诊断：参照第八版妇产科学教材的诊断标准， 除外皮肤病引起的瘙痒和其他疾病引起的肝功能异常， TBA>10 μmol/L诊断ICP。TBA>10 μmol/l且<40 μmol/L
为轻度ICP， TBA≥40 μmol/L为重度ICP[2]。
1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。通过受试者工作特性（receiver operating characteristic， ROC）曲线分析生化指标预测不良围生结局的敏感性和特异性， 以AUC>0.5为有意义， 测定值的截断点以约登指数最大为最佳诊断界值。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者一般情况及围生结局比较 两组患者平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）；与晚发型ICP组相比， 早发型ICP组患者分娩孕周较小、孕晚期的TBA最高值水平明显较高， 差异具有统计学意义（P<0.05）， TBA均数已达重度ICP。而围生结局中早发型ICP组仅早产发生率高于晚发型ICP组， 差异有统计学意义（P<0.05）；其他羊水胎粪污染等围生结局两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1， 表2。
2. 2 ROC曲线分析6项生化指标对于围生结局的预测价值
①胎儿窘迫及新生儿窒息：当TBA为59.80 μmol/L时， 预测胎儿窘迫及新生儿窒息的敏感性为66.7%， 特异性为88.7%。②低出生体重儿：当TBA为52.50 μmol/L时， 预测低出生体重儿的敏感性为88.9%， 特异性为81.2%。③早产：当TBA为41.35 μmol/L时， 预测早产的敏感性为72.4%。特异性为65.0%。④其他新生儿合并症：当TBIL（治疗后）为8.05 μmol/L
时， 预测其他新生儿合并症的敏感性为78.9%， 特异性为55.7%；当TBA为38.95 μmol/L时， 预测其他新生儿合并症的敏感性为78.9%， 特异性为50.0%。见表3。其他指标及在羊水污染、新生儿黄疸等围生结局均无预测价值。 3 讨论
3. 1 早发型ICP的围生结局 本研究显示， 早发型ICP患者在孕晚期的TBA水平明显高于晚发型， 即发展为重型ICP的几率要高于晚发型ICP。而本文早发型ICP患者仅有2例为自发性早产， 其余均为医源性早产， 因为早发型ICP的病程较长， 为避免TBA对胎儿积累毒性， 通常?x择适时剖宫产术终止妊娠[3]， 所以本文显示的早产发生率高于晚发型ICP考虑是与人为干预相关。而本文在其他各项围生结局中， 两组患者无显著性差异， 此点与许多学者报道不同， 考虑原因为：本文选取的患者均为依从性较好、孕期积极治疗的患者， 因为干预较早， 故与晚发型ICP组患者围生结局差别不大， 由此看出早期干预、早期治疗尤为重要。
3. 2 各生化指标对于围生结局的预测价值 血清TBA浓度可同时反映肝分泌、肝合成与代谢及肝细胞损伤3方面的血清学指标。TBA是肝细胞损伤的敏感指标之一， 对各种肝病和ICP的诊断具有较高临床价值[4]。胆红素本身具有较强的细胞毒性， 可协同TBA的细胞毒性作用， 故国际上普遍认同将TBA和胆红素水平作为最常用的ICP诊断及治疗后的病情监测的指标[5]。本文研究显示在ICP患者中的各项生化指标以TBIL及TBA对围生结局有预测价值， 而TBA预测价值最高。国外学者Sarg n研究也认为TBA水平与胎儿窘迫及新生儿窒息发生率等相关， 尤其重度ICP患者明显与不良围生结局相关[6]。
从本文的研究分析ICP患者TBA的高低与围生结局密切相关， 当TBA> 40.0 μmol/L时， 一些新生儿合并症及早产的几率就会明显升高， 而当TBA >52.5 μmol/L时， 低出生体重儿发生率升高， 考虑原因可能为TBA升高的ICP患者有可能发生胎盘灌注不足[7]。而当TBA >59.8 μmol/L时， 胎儿窘迫及新生儿窒息发生率升高， 考虑原因可能为ICP患者由于TBA升高， 脐静脉上皮细胞血管活性物质表达异常， 导致胎儿血供减少， 更易发生胎儿窘迫及新生儿窒息[7]。本文的研究显示TBIL （治疗后）>8.05 μmol/L时既有预测意义， 数值不高， 考虑可能因为治疗后的TBIL已渐下降。而CG、ALT、AST、ALP等生化指标对于围生结局并无明显的预测价值。在本文的分析中， 仅有2项生化指标在围生结局中有意义， 无意义的生化指标因篇幅有限未一一列出。
综上所述， 早发型ICP患者较容易在孕晚期发展为重型ICP患者， 但如果干预及治疗及时规范， 并不比晚发型ICP患者明显增加不良围生结局。而TBIL及TBA的指标对于ICP患者不良围生结局有预测意义， 尤其TBA的水平越高， 低出生体重儿和胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率也越高， 在临床上要高度注意该类患者， 早期干预及治疗， 减少并发症的发生。
参考文献
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[收稿日期：2017-04-06]
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