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从肝论治失眠

 德寿堂图书馆 2018-11-24

失眠,又称不寐,是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证。

睡眠是神潜藏的表现,血又是神志活动的物质基础,因此,血液的盈亏可影响人体睡眠活动。

肝藏血,以供人体活动所需,肝血充足可以为人体睡眠活动提供物质基础,而肝血亏虚则易导致不寐。

“肝藏血”一词,最早见于内经。

《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。”

唐·王冰初步阐释了肝藏血的生理机制,其注《素问》云:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?肝主血海故也”。

叶天士提出:“肝者,敢也,以生血气之脏也”,进一步丰富了肝藏血的生理功能。

清·唐容川在《血证论·脏腑病机论》中云:“肝主藏血焉,至所以能藏之故,则以肝属木,木气冲和条达,不致郁遏,则血脉得畅”,从肝的生理特性对肝藏血的功能论述,使肝藏血理论进一步丰富完善。

肝藏血,除了调节血量之外,还可防止血液外溢,取“藏”字有固摄之意。

《读医随笔·气能生血血能藏气》中载:“肝藏血,非肝之体能藏血也,以其性敛故也。”通过肝敛之性,使血液循行于脉内及藏于肝内,防止逸出。

肝藏血的理论,经历代医家不断补充发挥和发展,至清代肝藏血的含义及功能已经比较明确,肝能贮藏血液、调节血量、防止出血。

《灵枢·本神》曰:“随神往来者谓之魂”;

 明·张介宾《类经·藏象》曰:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境皆是也”;

《灵枢·大惑论》曰“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”;

这都阐释了魂的出入与睡眠密切相关。

中医学将事物按其属性分阴阳,人身气为阳,血为阴,阴阳互根互用,阳无阴不附,气无血不留,肝主血而内含阳气,是之谓魂。究魂之根源,则生于坎水之一阳,推魂之功用,则发为乾金之元气,不藏于肺而藏于肝者,阳潜于阴也,不藏于肾而藏于肝者,阴出于阳也。白天则魂出于目而为视,夜则魂入于肝而为寐”。魂并非静止的而是动而不休的,因而魂若不能正常的出入于人体,则易出现睡眠问题,即失眠亦或寐多梦。

肝主疏泄,以调畅全身气机,肝气畅达,营卫才能正常运行,阴阳调和则人得以安睡;血不舍魂,则寐难安稳。肝体阴而用阳,肝藏血为其主疏泄功能提供物质基础,若肝不藏血,则肝主疏泄失去物质基础,进而影响营卫运行,营卫运行不畅易郁而化火而扰神,神不安则寐难。肝血充足,则魂有所附。肝魂内守是寐协调的保障,肝藏血以养魂,肝血足则肝魂守内。肝为藏血之脏,肝血虚,魂不归肝,就易出现失眠。

《普及本事方》亦提到: “平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若理体也。”

表明失眠是由肝血亏虚,魂无所附所致。肝血充足,方可上济心神。睡眠是心神主导的神志活动,心所藏之血但同样需要肝血的滋养,肝为心之母,肝藏血以济心,因此心血的盈亏与肝藏血功能密切相关。若肝血亏虚,无法上济滋养心神,则神不守魂于内,睡眠从而易受影响。

      肝血亏虚是影响睡眠的主要因素,因此治疗失眠需注重补血养肝,肝血足,则寤寐调和。肝藏血,主疏泄,与情志密切相关,临证治疗肝血亏虚的失眠症,需注重情志的调节。

      同时,在补肝血的同时可加入行气药与之配伍,因气能生血,加入行气药可使补而不滞。

     《金匮要略·血痹虚劳病》篇云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤为仲景所创治疗失眠之经典方。其所治失眠症状多表现为心中郁郁而烦,尤以夜间为甚,心中常因烦乱而不宁,故而仲景用酸枣仁养血而补心肝之体,川芎调畅气血而顺心肝之用,一散一收,阴阳合一。再配以知母、茯苓养阴清热,宁心安神,使水足而神自宁,火清而魂自安。全方以酸收为主,辛散为辅,兼以甘缓,体现了《素问·脏气法时论》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泄之”和“肝苦急,急食甘以缓之”等配伍理论和治疗法法则,方中重用酸枣仁以养心神,同时配伍川芎,与茯苓、知母同用,取静中求动之意,使所补之肝血得以运行而不淤滞。

临证运用须知,酸枣仁汤治疗失眠的主要指征是阴虚血虚,兼有虚热之象,因而酸枣仁用量要宜大,方能获效。

血属阴,临床可常可见有一部分患者是由于阴虚所致失眠,且此类患者多以女性为主,这多是由于生理因素所决定的,女子以肝为本,若肝阴肝血不足,阴虚则阳亢,多致血热,血热则易扰心神,因而产生睡眠问题。

临证在治疗此类失眠时,可以补肝阴为主,再酌情加入一些补血行血之品,以顺应肝之条达之性。

肝不藏血,不仅可由阴虚引起,血瘀不行也可致血虚,而使血不归肝。“血液,灌溉一身,无所不及,故凡七窍之灵,以致滋脏腑,安神魂,无非血用也”、“血舍魂”、“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不寐。此外,王清任在《医林改错·上卷血府逐瘀汤所治症目》中提出:“夜寐多梦是血瘀,平素平和,有病急躁是血瘀”,治疗此类失眠,多以活血化瘀为主,临证可采用血府逐瘀汤以化肝络之瘀血,血行则自可入于肝,肝藏血功能正常,则寐自然安。


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