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作者： 商俊芳 周 杰
摘 要：运用中医理论对冠心病心绞痛进行了辨证施治，探讨了其病因病机及治疗原则。� 关键词：冠心病心绞痛；病因病机；辨证施治 冠心病心绞痛（AP）是严重威胁人们健康的一种常见病，是在冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞的基础上，由于冠状动脉相对供血不足，心肌急剧的、短暂性缺血与缺氧，而引起各种症状、体征和并发症的临床综合征。中医虽无此病名，但根据其发病时左胸部发作性憋闷、疼痛、心悸、气短等症状，应属于中医的“胸痹心痛”范畴。《素问・藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”�
1 病因病机�
从中医学理论上讲，寒邪内侵、饮食不当、情志失调、劳逸过度、年老体衰均为胸痹心痛形成的病因。本病的基本病机为心脉痹阻、本虚标实、虚实夹杂。虚则为阴阳气血亏虚、心脉失养，实则为寒凝、气滞、血瘀、痰浊阻滞心脉。本病病位虽然在心，但其病因病机与肺、脾、肝、肾的盛衰关系密切。如《血证论》中说：“水病则累血，血病则累气”，在五脏病变时所产生的瘀血、痰浊、气结、寒凝等病理产物，又可相互影响，成为诱发本病的内在因素，使心脉痹阻加重，表现为各种心绞痛症状。�
2 辨证论治�
本病有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合作用的优势。在辩证论治时，要将辩病与辩证相结合，进行辩证分析，以确定虚实，分清标本。标实应区别血瘀、气滞、寒凝、痰浊的不同，本虚又应区别脏腑阴阳的偏重。笔者依据病因病机及临床证候，将AP患者分为如下八证。�
2.1 心气不足�
因心气不足，血运不利，血滞心脉，故心胸隐痛阵阵、心悸、胸闷气短、神疲懒言、乏力自汗、面色少华、舌淡苔白、边有齿印、脉虚细弱。治宜益气养心。方用保元汤合黄芪桂枝五物汤加减。�
2.2 肝肾阴虚�
肾水不足，不能滋养肝木，肝阴不足，风阳上扰；肾水不足，心火失济，不能上济于心，故见胸闷心痛、心悸不宁、头晕耳鸣、心烦失眠、面部烘热、手足心热、舌红少苔、脉弦细数。治宜育阴宁心，调补肝肾。方用瓜蒌薤白半夏汤合杞菊地黄丸加减。�
2.3 心肾阳虚�
因心肾阳虚，失于温煦，故胸闷心痛、心悸怔忡、痛时喜卧、形寒肢冷、自汗腰酸、舌淡苔白、脉沉细无力或结代。治宜温肾通阳。方用桂附八味丸、右归饮加减。�
2.4 气阴两虚�
气虚而滞，阴血不足，心失所养，故胸闷隐痛、心悸气短、神疲乏力、心烦口干、舌质偏红少苔、脉弦细无力或结代。治宜益气养阴。方用炙甘草汤合生脉散加减。�
2.5 阴虚阳亢�
本型多属于冠心病合并高血压者，肝阴不足，心阳亦虚，阴不友阳，浮阳上亢，瘀血阻于心脉，故胸闷心痛、急躁易怒、头晕肢麻、口干面赤、目涩失眠、手足心热、舌红苔薄黄、脉弦细。治宜育阴潜阳。方用天麻钩藤饮合瓜蒌薤白半夏汤加减。�
2.6 气滞血瘀�
肝气郁结，气机不畅，气滞故血行不畅，心脉瘀阻，故见心胸满闷、隐痛阵发、痛无定处，或刺痛连及胁肋，善太息，遇情志加重。舌暗有瘀斑，苔白，脉弦。治宜疏调气机，活血化瘀，通络止痛。方用柴胡舒肝散合血府逐瘀汤加减。�
2.7 痰浊痹阻�
脾虚生湿，痰浊内生，痹阻气机，故心胸闷痛、脘痞不饥、形体肥胖、身倦乏力、咳唾多痰、气短喘促、舌体胖大、苔浊腻、脉滑。治宜健脾燥湿，祛痰泄浊，理气宽胸。方用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。�
2.8 寒凝心脉�
中阳虚寒，胸阳不振，心脉痹滞。症见气短心悸、胸背彻痛、形寒肢冷，甚则手足不温、冷汗出、便溏尿清、舌淡苔白、脉沉迟。治宜通阳宣痹。方用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。�
3 治疗原则�
针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足；标实当泻，主要针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而采用疏调气机、活血化瘀、通阳宣痹、祛痰通络等，尤重视活血通络之法。用药应灵活配伍，要把握不同时期的不同病情，针对不同阶段的主要矛盾，区分标本缓急。不可重剂猛投，只能轻剂缓图，在扶正固本的前提下，着眼于调整脏腑机能。既要重视心脏本身气血阴阳的病理改变及其本虚标实的发病特点，又要注意其它脏腑功能失调对AP的影响，审因施治，使气
血阴阳逐渐趋于平衡。�
4 结语�
随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，本病的发病率在我国呈上升趋势，严重影响着人们的健康和生命，因而，防治AP有着极为重要的意义。年老体衰、情志、饮食、劳逸、寒邪等都是AP的病因，其病机特点是本虚标实、心脉痹阻。AP的发生，首先责之于脏器虚损，正气虚弱，特别是心气虚。心主血，血之运行赖气之所统，所谓“气为血之帅”，气虚无力推行营血，则血脉瘀滞，气血不通，不通则痛，故胸痹而痛，则AP发生。正气虚损，由轻而重，或久病不廖，相互影响。一旦病机形成，这种影响及其发展会使病情越来越重，出现气滞、血瘀、痰阻、寒凝等症状，即本虚标实。虚是胸痹之本，可以说无虚不成胸痹，正如《玉机微义・心痛》云：“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”虚为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为其标，标本虚实不容倒置，辨证当谨守病机。因此，就应明辨虚实，灵活运用扶正祛邪、通补并用之治法，至于补泻之多少，则应根据具体情况而定，诚如张璐《张氏医通・诸血门》中所云：“但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵于临床处裁。”要审证求因，识标本，分主次，只有这样，临床施治才能得心应手。�
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