腺样体切除术的详细介绍

　　腺样体亦称咽扁桃体，是位于鼻咽部的淋巴组织。6～７岁时发育至最大，到青春期后逐渐萎缩。腺样体肥大是一种生理现象，需要治疗的属于病理性腺样体肥大，腺样体肥大可引起下列临床症状或疾病，如鼻塞、张口呼吸、闭塞性鼻音、打鼾、睡眠不安、后鼻孔滴漏、鼻出血、分泌性中耳炎和鼻窦炎等。腺样体肥大也是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要病因。

　　术前评估

　　大多数耳鼻咽喉科医生血液科的工作经验，对患儿潜在的失血评估缺乏经验。对于那些缺乏个人或者家族的血液资料的患儿，血液学的评估时间更是有必要的。对有出血的患者，检查其凝血时间更是有必要的，特别是需排除血管性血友病。一旦诊断为此病，为预防大出血，术前术后必需用去氨加压素。

　　全麻下腺样体切除时，医生有必要先触诊硬腭以排除黏膜下腭裂可能。压迫硬腭后端边缘若出 现深“V”形，可诊断为黏膜下腭裂（图5.2)。黏膜下腭裂同时会伴有短软腭。黏膜下腭裂患者的腺样体有助于进食时关闭鼻咽部，如果腺样体切除，腭咽关闭不全，就会出现开放性鼻音和鼻咽反流。同样，对于腭裂患者或者腭裂修补术后患者也不宜切除腺样体，以免出现腭咽闭合不全或者更严重的情况发生。

图5.2 腺样体切除术前手指触诊排除黏膜下裂

　　手术技术

　　腺样体切除术需在全身麻醉下进行。患儿取头仰卧位，用开口器压住舌部暴露咽腔，需行气管插管。术中可经鼻咽镜间接暴露鼻咽部或者通过鼻内镜直接暴露鼻咽部。

　　首先用红色橡皮导尿管提起软腭，把术者的头灯光线通过间接鼻咽镜反射至鼻咽部照明，腺样体铲刀或者腺样体刮匙可实行腺样体切除术。光照充分才能保证腺样体刮匙准确放置在梨骨后缘。为预防不必要的出血，刮匙尽量不要损伤下鼻甲，同时也要避免损伤咽隐窝和咽鼓管圆枕。腺样体刮匙沿梨骨后缘压住腺样体组织，拇指用力沿着咽后壁刮下腺样体组织。如果用力切除一次还不能完全切除腺样体组织，有时还需要轻刮几下。残留的组织易出血,可用Thompson钳子咬除或者用电凝烧灼止血。用腺样体刮铲刀切除时，将刀片关闭贴紧鼻咽部使大部分腺样体组织挤入铲内予以切下,剩余腺样体组织用刮匙、Thompson钳子去除或电凝烧灼。

　　鼻咽部被富含水分、结构疏松腺样体组织堵塞， 电凝止血越来越受欢迎。持续性出血一般与 腺样体组织残留有关，彻底切除残留的腺样体组织 可以完成止血。如果仍有持续性出血，需行后鼻孔填 塞和全身应用止血药，这种情况多见于较大儿童或者青少年患者，因为其腺样体组织较韧，并且不易被刮匙切除。此时需用电凝烧灼那些残留腺样体组织。

　　调查耳鼻咽喉科医生的结果显示，在各种腺样体切除的技术中，耳鼻咽喉科医生更倾向于腺样体刮除术后电凝，而电凝吸切术也越来越受欢迎。

　　同样，腺样体切除术不宜与悬雍垂腭咽成形术同时进行，因为有鼻咽狭窄的可能。

　　术后处理

　　腺样体切除术后一般不需特殊的护理。一旦患儿清醒，咽部肌肉收缩可使一些轻微渗血自行停止。患者完全清醒后可以回家。除非同时行扁桃体切除术，术后一般不需限制饮食。

　　并发症

　　严重并发症的发生往往是术前没有发现腭裂、黏膜下腭裂及短软腭的存在，腺样体切除后软腭不能关闭咽后壁而出现开放性鼻音。虽然也可以通过制作咽瓣或硬腭后移来纠正，但防患于未然更好。

　　腺样体切除术中、术后大出血并不常见，术中出血也会延长手术时间，术后出血的部分患儿需要再次进行手术实行止血术。填塞物一般在复苏室取出。

　　术中损伤下鼻甲后端也可导致麻烦的出血，直视下放置腺样体刮匙可以避免。术中损伤到咽鼓管圆枕也是一个严重并发症，如果术中腺样体组织中出现软骨，应该意识到损伤了咽鼓管咽口。总之，只要术中明视下把腺样体刮匙放在适中的位置就可避免该并发症发生。