摘要: 心绞痛是冠心病最常见的一个临床类型, 是由于冠状动脉供血不足, 心肌急剧的、暂时的缺 血与缺氧所 引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。属中医学“胸痹” 、“真心痛”、 “厥心痛” 等范 畴。近年来 一些临 床研究表明冠心 病心绞 痛患 者的治疗可以显著获益。本文对冠心病心绞痛的中、西医治疗进展进行了综述。365医学网 转载请注明 近年来中西医结合在治疗冠心病心绞痛方面取得较好文的疗效, 本文就近年来西医及中西医结合治疗冠心病心绞痛献临床研究进展综述如下。 365医学网 转载请注明 1 西医治疗研究进展 365医学网 转载请注明 西医治疗心绞痛的根本原则: 降低心肌氧耗、增加冠脉血流量及恢复缺血心肌氧供需间的平衡, 并同时防治动脉粥样硬化。 365医学网 转载请注明 1. 1 减轻症状、改善缺血的药物 365医学网 转载请注明 1. 1. 1β2受体阻滞剂 365医学网 转载请注明 β2受体阻滞剂能抑制心脏β2肾上腺素能受体, 从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压, 以减少心肌耗氧量。只要无禁忌症, β2受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。最近公布的多种β2受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示, 心肌梗死后患者长期接受β2受体阻滞剂二级预防治疗, 可降低相对死亡率2 4％ [1]。目 前 更倾向于使用选择性 B1 受体阻滞剂, 如美托洛 尔、阿 替洛尔及比索洛尔。 B 受体阻滞剂的使用 剂量应 个体化, 从较 小剂量开始, 逐级增加剂量, 以能缓解 症状, 心率不低 于 50 次 /分 为宜。 365医学网 转载请注明 1. 1. 2 硝酸酯类 365医学网 转载请注明 硝酸酯类药为血管扩张剂, 能减少心肌 需氧和改善心肌灌 注, 从而改 善心 绞痛 症状, 但可 反射 性增 加交感神经张力而 使心率 加快, 因 此, 硝酸酯 类药 常联 合负 性心率药物如 B 受体阻 滞剂或 非二氢 吡啶类 钙拮 抗剂 治疗 慢性稳定性心绞痛, 并且作用优于单独用药。 365医学网 转载请注明 1. 1. 3 钙拮抗剂 365医学网 转载请注明 钙拮抗剂 通过改善冠状动脉血 流和减少 心肌耗氧起缓解心绞痛作用, 对变异性心绞 痛或以冠 状动脉 痉挛为主的心绞痛, 钙 拮抗剂 是一 线药 物, 主 要有 硝苯 地平 控释片、氨氯地平片、维拉 帕米缓 释片等。 CAM ELOT[ 2 ] 试验 结果显示, 氨氯地平组主要终点事件 ( 心血管性 死亡、非致死 性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞 痛而入院 治疗、慢性心 力衰竭入院、致 死或 非致 死 性卒 中 及新 诊断 的 周围 血管 疾病 ) 与安慰剂组比较相对 危险降 低达 3 1％ , 差异 有统计 学意 义。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在 A CT ION [ 3] 试验以及 大规模降压试验 A LLH AT 及 A SCOT 中都得到了证实。 365医学网 转载请注明 1. 2 改善预后的药物 365医学网 转载请注明 1. 2. 1 阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷 ( TXA2 ) 的合成达到抗血小板聚集的作用, 所有患者只要没有用禁忌症都应该服用。随机对照研究证实了 慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的 风险。阿司匹林的最佳剂量范围为 7 5 - 15 0 m g /天。 365医学网 转载请注明 1. 2. 2 作用于ADP 的 药物 [ 4 ] 氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板 AD P受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb / IIIa 复合物, 有效地减少ADP 介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快, 顿服300 m g 后2小时即能达到有效血药浓度。 常用维持剂量为75 m g /天, 1 次口服。 365医学网 转载请注明 1. 2. 3 调脂治疗 主要有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。多个随机双盲的一级或 β2受体阻滞剂: 推荐使用无内在拟交感活性的β2受体阻滞剂。 365医学网 转载请注明 1. 2. 4 他汀类药物 二 级预 防临床试验 表明[ 5 ] , 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展, 使斑块稳定 和抗炎等有益作用。 365医学网 转载请注明 1. 2. 5 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 主要有卡托普利、贝那普利、培哚普利等。 EU RO PA[ 6 ] 研究结果显示, 培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心 绞痛患者的主要终点 事件 ( 心血管死亡、非致死性 心肌梗 死及成 功复 苏的心 跳骤停的联合发生率 ) 的相 对 危险 性降 低 20％ 。在稳定性心绞痛患 者中, 合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危 患者应该使用 A CE I。 365医学网 转载请注明 1. 3 其他治疗药物 365医学网 转载请注明 1. 3. 1 代谢性药物 365医学网 转载请注明 曲美他嗪 ( trimetazidine) 通过调节心肌能源底物, 抑制脂肪酸氧化, 优化心肌能量代谢, 能改善心肌 缺血及左心功能, 缓解心绞痛。可与β2受体阻滞剂等 抗心肌 缺血药物联用。 365医学网 转载请注明 1. 3. 2 ATP 365医学网 转载请注明 敏感性钾通道开放剂 [ 7 ] 尼可地尔与硝酸酯类制剂具有相似药理特性, 对稳定性心绞痛治疗可能有效。 365医学网 转载请注明 1. 4 血管重建治疗 365医学网 转载请注明 主要包括经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 和冠状动脉旁路移植术 ( CABG ) 等。 在 PCI方面, 新的介入技术出现, 尤其是药物洗脱 支 架 ( drug-eluting stent, DES ) 的出现, 远期疗效明显提高; 在CABG方面, 动脉化旁路手术的开展, 提高了移植血管桥的远期开通率。 365医学网 转载请注明 2 中西医结合治疗进展 365医学网 转载请注明 2. 1 中药配合西药治疗 365医学网 转载请注明 2. 1. 1 辨证论治 365医学网 转载请注明 中医对冠心病心绞痛辨证论治积累了丰富的经验, 将症状轻重､病程长短､病理转归, 与中医脏腑､气 血有机结合在一起｡在西药常规治疗 的基础上, 配合中药辨证论治, 取得了较好的疗效｡ 365医学网 转载请注明 国家中医药管理局 《中医病证诊断疗效标准》 [ 8 ] 冠心病心绞痛分为 6 型 : 心血瘀阻型方用血府逐瘀汤; 寒凝心脉型 方用栝蒌薤白白酒汤加减; 痰浊内 阻型方用栝蒌薤白半夏汤; 心气虚弱型方用生脉散合人参营养 汤; 心肾阳虚型 方用参附汤合右归饮; 心肾阴虚型方用左归饮｡ 365医学网 转载请注明 马氏 [ 9 ] 将本病分为三 型: 阳虚水泛型治以温阳利水, 方用苓桂术甘汤加减; 气 滞血瘀型治以行气活血, 方用血府逐瘀汤加减; 阴阳两虚型治以阴阳双补､宁心安神, 方用桂枝加龙骨牡蛎汤加 减｡盖氏 [ 10 ] 将本病分为四型: 胸阳痹阻型治以益气通阳, 方用瓜蒌薤白桂枝人参汤; 气滞血瘀型治以活血化瘀或益气活血, 方 用血府 逐瘀 汤加 减; 气阴两 虚型 治以 益气养阴, 方用炙甘草 汤合生脉汤加减; 阴虚 阳亢 型治以滋阴潜阳, 方用天麻 钩藤饮加减｡魏氏 [ 11 ] 本病分为五型: 气阴 两虚型治以益气养阴､活血化瘀, 方用生脉散加味; 痰 浊内阻型治以健脾化痰､活血化瘀, 方用瓜萎薤白汤加减; 气滞血瘀型治以宽胸理气､活血化瘀, 方用失笑散合柴胡疏肝散; 阴虚 阳亢型治以育阴潜阳, 予自拟钩藤汤加减; 心肾阳虚型 治以温阳益气, 予自拟参附汤加减｡马氏 [ 12 ] 认为气滞､血 瘀､痰 浊是冠心病的主要病邪, 将本病分为六 型: 气滞血瘀痰阻型 治以行气化痰､活血化瘀, 方用半夏厚 朴汤加减; 气虚 血瘀痰 阻型治以益气养血､活血化痰, 予自拟 益气养心 汤加减; 阳虚 血瘀痰阻型治以通 阳宣痹 ､化 痰祛 瘀, 方用瓜萎薤白桂枝汤加减; 阴虚血瘀痰 阻型治以养阴通脉､活血化瘀, 方用天王补心丹加减; 痰热瘀血闭阻型治以清热化痰､祛瘀 通络, 方用黄 连温胆汤加减; 寒 凝血瘀痰阻型治以辛热 通阳､活血化瘀, 方 用乌头赤石脂合瓜蒌薤白桂枝汤加减｡ 365医学网 转载请注明 2. 1. 2 专方治疗 365医学网 转载请注明 ( 1 ) 桃仁四物 汤: 李氏 [ 1 3 ] 用桃仁四物汤加减治疗冠心病心绞痛 30 例, 结果一 般症状､心电图明 显改 善, 总有 效率 9 0％ , 取得较满意疗效｡ 365医学网 转载请注明 ( 2 ) 膈下逐瘀汤: 张氏 [ 14 ] 用膈下逐瘀汤 加减治疗冠心病心绞痛38 例, 并与口服复方丹参片组比较｡结果治疗组总 有效率92.21％ , 对照组为 66. 7％ ; 心电图治疗 组总有效率为73. 3％ , 对照组为5 3. 3％ ; 血脂水平治疗组与 对照组有显著性差异｡ 365医学网 转载请注明 ( 3 ) 参芪通脉汤: 倪氏 [ 15 ] 自拟参芪通脉汤 [ 黄芪 30 g, 丹 参 30 g, 瓜蒌 20 g, 茯苓 15 g, 人参 10 g, 石菖蒲 1 0 g, 薤白 10 g, 郁金 10 g, 檀香 10 g, 陈皮 10 g, 三七粉 4 g( 冲服 ) ] 治疗冠心病心绞痛心气虚兼 痰浊闭 阻型 3 0 例 ( 治疗组 ) , 并与 单纯 服用消心痛的 28 例 ( 对照组 )进行对 照｡结 果显示, 参芪通脉汤治疗冠心病心绞痛, 在改善心肌缺 血､缓解心 绞痛 等方 面与消心痛比较差 异无 显著性, 但在改善中医临床症状､降 低血脂等方面明显优于对照组, 且使用过程 中无任何 毒副作 用｡ 365医学网 转载请注明 2. 1. 3 中成药治疗365医学网 转载请注明 ( 1 ) 口服制剂｡目前常用的治疗冠心病心绞痛的中成药具有安全有效､携带方便的特点, 临 床应 用广泛且收效甚佳｡ ( 1 ) 赵氏 [ 16 ] 治疗冠 心病心绞痛 120 例, 均给予复方丹参滴丸, 疗程2个月｡ 观察 治疗前后临床症状､体征以及血流动力学､血液流变学指标｡结 果 1 20 例中总有效率 81.7 5％ , 血流动力学及血液流变 学指标改善 均有 统计学意义｡ ( 2 )王氏等 [ 1 7 ] 将 208 例患者随机分为两组, 分别服用芪丹通脉片 ( 试验组 ) 和养心氏片 ( 对照组 ) ｡结果试 验组疼痛程度明显减轻, 两组心绞痛总有效率及证候 改善相近, 试验组心电图总有效率优于对照组, 两组患者在治疗过程中均未发现任何不良反应｡ 张氏等 [ 1 8 ] 将麝香保心丸用于预防冠状动脉造影 ( CAG ) 及冠心病介入治疗 ( PCI) 术中冠脉痉挛也取得了很好疗效｡ 365医学网 转载请注明 ( 2 ) 注射剂｡施氏等 [ 19 ] 应用参麦注射液 和丹参注射液治疗 10 6 例患者, 结 果治疗症状明显改善｡张氏 [ 2 0] 采用血塞通治疗冠心病心绞痛3 0例 , 结果纤维蛋白原､全血高切还原黏度､血小板 ADP均显著下降｡李氏等 [ 2 1] 将 82 例 患者随 机分为两组, 治疗组 41 例 静滴舒血宁注射 液, 对照组 4 1 例 静滴复方丹参注射液｡结果治疗组 心绞痛､心电图及 伴随症 状均明显改善, 且优于对照 组; 治 疗组 血液 流变学 指标 降低 幅度显著高于对照组｡谈氏 [ 22 ] 应用葛 根素注射 液粉针 剂治 疗冠心病心绞痛 35 例, 结果总有效率为 88. 5 7％ ｡ 365医学网 转载请注明 ( 3 ) 新型制 剂｡张氏 等 [ 23 ] 采用复方丹参气雾剂治疗冠心病心绞痛 40 例, 对心绞痛､心 电图的近期 疗效总有效 率分 别为 92. 2 5％ ､85. 00％ , 速效 作 用 为 95. 00％ , 起 效 时 间 为 ( 3. 24 ? 1. 3 7 ) 分钟, 明显优于硝酸 异山梨酯片对照组｡翟氏等 [ 2 4 ] 采用外贴麝 香通骨膏, 内服 三七通脉丸法治疗 心绞痛 20 8 例, 疗效满意｡ 365医学网 转载请注明 2. 2 中西药配合针灸治疗 临床上发现针灸治疗对冠心病心绞痛亦有一定的 作 用｡其临床疗效确切, 无药物毒副作用, 越来越受到人们的关注｡刁 氏[ 2 5] 治疗心痛 70 例｡治疗组40 例, 以内关为主穴｡ 气阴两虚证加膻中､阴郄､气海, 艾灸心俞､厥阴俞; 心脉瘀阻证加太冲､足 三里, 并配合艾灸｡针30分钟｡灸 5 壮, 每日 1 次, 每周 6 次, 连续 4 周｡对照组, 予山海丹胶囊 ( 西安市洪庆制药厂 生产, 每次服4 粒, 每日 3 次, 连服 4 周｡两组均以 4 周为一 疗程, 观察 1 个疗程｡结果表明: 针灸能明显缓解心绞痛, 改善心电图和相关症状. 降低心肌耗氧量, 增加冠状动脉血流量｡林氏 [ 2 6]等治疗冠心病心绞痛 60 例, 两组均给 予复方丹参滴丸 1 0 丸( 25 0m g) /次, 3 次 /天, 疗程为14 天｡治疗组配合针灸治 疗: 主穴: 膻中､内关､合谷､心 俞､至阳｡配 穴: 心血 瘀阻 证加 膈 俞､血海 ､地机; 痰浊壅塞证加 丰隆; 气阴两虚证加气海､三阴交､足三 里; 心肾阴虚证加肾俞､厥阴俞 ､关元､太溪｡采 用毫 针常规操作, 施以平补 平泻手 法, 属气 虚证则 气海 穴针 上加 灸, 留针 2 0 分钟｡ 2 次 /天, 7 天为一疗程｡ 2 个疗 程结 束后 进行疗效统计并检测相关指标, 结果表明, 药物加针刺治疗冠心病心绞痛疗效显著, 总有效率达 90％ , 明显优于对照 组, 说明在基础治疗基础上, 采用针灸治疗冠心 病心绞痛 可明显 提高临床疗效｡ 365医学网 转载请注明 3 问题与展望 365医学网 转载请注明 纵观近年来中西医对冠心病心绞痛的研究, 均取得了可喜的进展｡长期临床实验表明, 中医中药在 辨证论治 基础上 治疗冠心病, 通过整体调节, 无论在减 少不良反应的发生, 还是在机体整体调节方面, 均有着西医不可比拟的优 势｡但也存在一些问题, 从临床角度上缺乏长疗效､多中心､大样本的 临床试验和循证医学研究; 有些临床实验结论可信度不高; 中医证型缺乏客观性指标; 特效､速效 药物较少, 尤其是对危重症抢救方面｡因此, 在治疗上需 要衷中 参西,充分发挥中西医各自的优势｡中西医结合治疗冠心病心绞痛前景广阔, 优于单用中药或西药治疗｡ |
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来自： 负鹏载舟 > 《心脏病（冠心病、冠脉综合症）》
