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20个护理应急预案及程序(二)

2018-11-26  ljm99的图...
导读






21

吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即打开备用氧气袋,试好流量连接吸氧管,继续为患者吸氧,并向患者家属做好解释及安慰工作。


(二)必要时将备用氧气筒装置推至床旁,给予吸氧。


(三)应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。


(四)通知器械维修组进行维修。


【程序】

备用氧气袋接吸氧管→继续吸氧→或接备用氧气筒→观察病情→通知维修


22

吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序

【应急预案】

(一)先分离吸痰管与中心吸引装置,然后用注射器连接吸痰管吸痰,并向患者家属做好解释与安慰工作。


(二)如注射器抽吸效果不佳,连接备用吸痰器(或洗胃机)进行吸引。


(三)密切观察患者呼吸道分泌物情况,必要时再次吸引。


(四)立即通知维修组进行维修。


【程序】

分离吸痰管→接注射器抽吸→接备用吸痰器→观察病情→通知维修


23

洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序

【应急预案】

(一)应先关闭洗胃机,分离胃管,流出胃内容物,向患者或家属做好解释与安慰工作。


(二)将备用洗胃机,立即推至患者床旁,连接胃管继续洗胃。


(三)若备用洗胃机也在应用,立即用量筒或50ml空针进行灌洗,直至洗胃液澄清无味。


(四)立即通知维修组,维修洗胃机。


程序】

关洗胃机→分离胃管→流出胃内容物→接备用洗胃机或量筒→继续洗胃→观察病情→通知维修


24

急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及程序

【风险预案】

(一)急性心肌梗死合并室性心动过速时,护理人员应立即通知医生的同时,嘱患者绝对卧床休息,氧气持续吸入3~4L/min,心电监护,建立静脉通道。


(二)遵医嘱给予利多卡因50~100mg静推,必要时可5~10min重复使用,直至窒速控制或总量达3mg,而后以1~3mg/min静滴维持48~72h。


(三)准备好器械及药物,如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等,药物治疗无效、无禁忌症时,可行同步直流电复律。


(四)发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤,如不成功,可重复除颤,最大能量为360J。


(五)必要时行临时起搏器置入术。


(六)密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化,及时报告医生,采取措施。


(七)患者病情好转,生命体征逐渐平稳后,护理人应:


1.安慰患者和家属,对行电复律患者,擦净胸部皮肤。

2.如已安置临时起搏器,密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常,妥善固定起搏器与导管电极,嘱术侧肢体制动,交待注意事项。

3.抢救结束后,及时准确地记录抢救过程。


【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程


25

住院患者发生心脏性猝死的应急预案及程序

【应急预案】

(一)住院患者因病情变化发生猝死时,护理人员应根据具体情况进行就地抢救。


(二)首先要判断和证实病人发生心脏骤停,其最主要的特征为突然意识丧失,大动脉搏动消失。紧急呼叫其他医务人员参与抢救。


(三)若患者为室颤造成心脏骤停时,首先给予心前区捶击,其他医务人员准备除颤仪进行非同步电击转复心律。若未转复为窦性心律可反复进行除颤。


(四)若患者非室颤造成心脏骤停时,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施,直至恢复心跳和自主呼吸。


(五)及时建立静脉通道,遵医嘱应用抢救药物。


(六)及时采取脑复苏,头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。


(七)抢救期间护士应严密观察病人的生命体征、意识和瞳孔的变化,及时报告医生采取措施,并有一人随时做好有关抢救观察记录。


(八)患者心肺复苏成功,神志清楚,生命体征逐渐平稳后,护士要作好患者的基础护理,保持口腔和皮肤的清洁。关心、安慰患者和家属,为他们提供心理护理服务。按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6h内,据实、准确地记录抢救过程。


【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程


26

脑出血患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)病房接门(急)诊电话后,由值班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪,并通知医生做好准备。


(二)患者入病房后,护理分两组:一组迅速安置患者,使其头部抬高15~30°,若昏迷患者应取仰卧位,头偏向一侧,给予氧气吸入。为患者脱去衣服,做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞠孔,并做好记录。二组立即建立静脉通路2~3条,使用套管针,保持点滴通畅,遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。


(三)及时吸出呕吐物及痰液,保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者,将下颌向前托起,必要时,配合医生行气管插管或气管切开术,并做好相应护理工作。


(四)若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等,血氧饱和度逐渐降低时,应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。


(五)及时擦净呕吐物,并注意观察呕吐物的性质、颜色及量,做好记录,有咖啡色呕吐物时,提示上消化道出血,遵医嘱给予止血药和凝血药。


(六)观察大、小便情况。大、小便失禁者,及时更换尿布,小便潴留者,给予留置导尿管,每日会阴擦洗2次,保持会阴部清洁。


(七)每15~30min观察血压、脉搏、呼吸、神志,瞳孔各1次,直到病情稳定为止,以便及时了解病情变化;昏迷程度加深,说明病情加重,如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时,提示脑疝的发生,应做好应急抢救处理。


(八)每4h测量体温1次。如体温超过38℃,头部置冰块或冰帽,腋下放冰袋,以降低脑代谢和颅内压。


(九)病情危重者,发病24~48h内禁食,按医嘱静脉补液,每日2000~2500ml,起病后3日如神志仍不清楚,无呕吐及胃出血者,可鼻饲流质饮食,并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡,准确记录出人量。


(十)急性期绝对卧床休息,减少不必要的搬动,协助翻身、叩背,肢体置于功能位,做好皮肤护理。


(十一)指导患者保持情绪稳定,按时用药,控制血压在理想水平,多食富含纤维素饮食,保持大、小便通畅。


(十二)病情稳定后,协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练,以促进早日康复。


【程序】

接电话后→备齐用物→通知医生→安置患者并抢救→及时吸出呕吐物及痰液→观察病情及生命体征→做记录→应急抢救→心理护理→饮食护理→健康指导



27

脑疝患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)脑痛患者常见先兆症状有:剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、一侧膛孔散大,脉搏慢而有力,伴有不同程度的意识障碍,健侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先兆症状时,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧,患者烦躁时,要防止坠床。立即通知医生,迅速建立静脉通路,遵医嘱给脱水、降低颅内压药物,通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松5~10mg快速静脉点滴。


(二)其他护理人员迅速给予氧气吸入,备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液,同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。


(三)严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。


(四)患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施,并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。


(五)头部放置冰袋或冰帽,以增加脑组织对缺氧的耐受性,防止脑水肿。


(六)患者病情好转后,护理人员应给患者做好:

1.清洁口腔,整理床单,病情许可时更换床单及衣物。

2.安慰患者和家属做好心理护理。

3.协助昏迷或偏瘫患者翻身,按摩皮肤受压处,置肢体于功能位。

4.向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现,,尽可能避免脑疝再次发生。

5.按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6h,,据实、准确地记录抢救过程。


【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→严密观察病情→告知家属→记录抢救过程


28

癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序

【应急预案】

(一)患者发生癫痫持续状态时,应立即让病人平卧,防止摔伤,并通知医生。


(二)解开衣领、衣扣,头偏向一侧,及时吸痰和给氧,必要时行气管切开。


(三)取下假牙,尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧,上下臼齿之间,以防咬伤舌和颊部,对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。


(四)放置床档,以防坠床、保持环境安静,避免强光刺激。


(五)在给氧、防护的同时,迅速建立静脉通道,遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。


(六)在发作期,护士需守护在床旁,直至病人清醒。


(七)护士应严密观察患者的生命体征意识,瞳孔的变化,注意有无窒息、尿失禁等,如有异常应及时通知医师进行处理。


(八)高热时,采取物理降温。


(九)待病人意识恢复后,护士应给患者做好:

1.清洁口腔,整理床单,更换脏床单及衣物。

2.向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施,解除病人恐惧心理,积极配合治疗。

3.指导患者按医嘱正规用药,避免自行减量、加量、停药等,以免加重病情。

4.按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6h内,据实、准确地记录抢救过程。


【程序】

立即平卧→通知医生→加强防护→吸痰→用氧→静脉用药→观察病情变化→疾病指导→记录抢救过程


29

患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序

【风险预案】

(一)输液前要排尽空气,输液过程中,值班护士要及时巡视密切观察,及时更换液体,以免空气进入静脉形成栓塞。


(二)当发现空气进入体内时,立即夹住静脉管路,阻止空气进一步进入。


(三)让患者处于头低足高左侧卧位,使空气进入右心室,避开肺动脉人口,由于心脏的跳动,空气被混成泡沫,分次小量进入肺功脉内,同时通知医生,配合医生做好应急处理。


(四)立刻给患者吸纯氧,有条件者可行高压氧治疗。


(五)如有脑性抽搐可应用安定,也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。


(六)患者病情稳定后,详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。


(七)继续观察并记录,直至证明患者完全脱离危险为止。


【程序】

立即夹住静脉通路→头低左侧卧位→通知医生→吸氧或高压氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察


30

急性消化道大出血患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即通知医生的同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。


(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血,出血量>1000ml,心率>120/min,血压<80>


(三)备好各种抢救用品,如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血,应配合医生应用三腔二囊管压迫止血,同时准备100:8冰盐水正肾素协助洗胃。


(四)静脉应用垂体后叶素或生长抑素时,应遵医嘱严格控制滴速,防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。


(五)遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持在4℃,一次灌注250ml,然后吸出,反复多次,直至吸出液清澈为止;对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者,可胃内灌注去甲肾上腺素(100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素),30min后抽出,每小时1次,可根据出血程度的改善,逐渐减少频度,直至出血停止。


(六)严密观察病情变化:大出血期间每15~30min测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心电血压监护。


(七)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色,同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色,警惕再次出血。


(八)保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧,避免误吸。必要时给予氧气吸入。


(九)患者应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜,及时更换污染的被褥。注意为患者保暖,避免受凉。


(十)患者大出血期间,应严格禁食,出血停止后,可遵医嘱给予温冷流食,逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。


(十一)做好患者的心理护理,大出血时陪伴患者,使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。


【程序】

立即通知医生→开放静脉通道→配合抢救→观察病情变化→保持呼吸道通畅→绝对卧床休息→清除血迹、污物→做好心理护理→准确记录出入量


31

糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序

【风险预案】

(一)当患者发生酮症酸中毒时,患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁,呼吸加深。后期血压下降,四肢厥冷,重者昏迷。因此应立即采取措施,医护配合,争分夺秒抢救患者。


(二)通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路(全部使用套管针),补充液体,必要时开通双通路。


(三)吸氧、心电监护。准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入,液体输入量应在规定时间内完成,常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品,如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。


(四)有谵妄、烦躁不安者加床挡,每1h查血糖一次并做好记录。


(五)按时测量体温、脉搏、呼吸、血压,严密观察神志、瞳孔、出入液量,并详细记录,及时报告医生。


(六)患者病情好转,逐渐稳定后,向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因,协助制定有效的预防措施。


(七)按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束6h内,据实、准确地记录抢救过程。


【程序】

立即抢救→保持呼吸道通畅→建立静脉通路→吸氧、监护→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程


32

创伤性休克的应急抢救预案

【应急预案】

(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入,补充血容量,由于失血过多,末梢循环不良,静脉充盈差,以致穿刺困难,所以在输液时应选择较粗大且直的血管,可用大号套管针,必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品,但要防止发生肺水肿。


(二)遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆,如患者继续出现血压下降,心率>120/min、血压<80>


(三)准备好各种抢救物品及药品。


(四)抢救创伤性休克期间应每15~30min测生命体征一次,病情稳定后可改为1~2h一次,同时应用心电监护,病情允许时,去手术室处理(必要时)。


(五)密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色,密切观察病情的动态变化。


(六)注意为患者保暖,适当增加盖被,但应避免用热水袋或热水瓶,防止烫伤。


(七)及时留取各种标本,并送验。


(八)安慰患者和家属给患者提供心理服务。


(九)按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束6h内,据实准确地记录抢救过程。


【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程


33

开放性骨折患者应急预案及程序

【应急预案】

(一)及时通知医生的同时,迅速为患者建立静脉通路,补充血容量,抽取血标本,必要时遵医嘱输血,准确及时应用药物。


(二)保持呼吸道通畅,充分给氧,改善患者的通气功能,提高组织血氧含量,纠正低氧血症。


(三)伤肢妥善固定,伤处包扎止血,充分暴露患者身体各部分,以发现危及生命的重要创伤。


(四)常规采集血液标本,以便及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查,协助做各种辅助检查。


(五)必要时留置尿管,观察尿液颜色、性质和量,以了解有效循环血量情况,泌尿系统损伤及损伤程度。


(六)协助做好各种诊断性穿刺及治疗,如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。


(七)抢救的同时做好术前准备,禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等)的准备等。


(八)心理护理:做好患者心理护理,病情危重者,专人陪伴,使其有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。


【程序】

通知医生立即抢救→建立静脉通路→吸氧→保持呼吸道通畅→观察生命体征→术前准备→心理护理→记录抢救过程


34

闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即通知医生的同时,应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用套管针或选用9号头皮针,必要时建立两条静脉通路。


(二)遵医嘱静脉给予各种止血药物,706代血浆、全血等。


(三)严密观察生命体征变化,用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度,根据生命体征情况,遵医嘱应用升压药物,必要时微量泵注入。


(四)协助医生做腹腔穿刺,以明确诊断。


(五)遵医嘱行胃肠减压并保持通畅,注意观察引流液颜色及量,嘱患者禁饮食。


(六)患者应绝对卧床休息,取平卧位,以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖。


(七)遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物,待手术。


(八)做好患者心理护理,陪伴病情危重的患者,使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情。


【程序】

立即通知医生→开放静脉通路→配合抢救→监测生命体征→腹穿→胃肠减压→绝对卧床休息→做好术前准备→做好心理护理


35

急性胸部外伤患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即通知医生,使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路,给予氧气吸入,应用心电监护,通知患者禁饮食。


(二)保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,呕吐时头偏向一侧,避免误吸,观察呕吐物性质、量及颜色并记录。


(三)遵医嘱应用止血剂,激素。


(四)密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15~30min测量生命体征一次,严重者5min测一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征。


(五)备好抢救用物,药物。


(六)配合医生放置胸腔闭式引流,观察引流液性质、颜色及量并记录,如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张,心率>120/min,血压<>


(七)患者病情危重时,平卧位,绝对卧床,稳定后改半卧位,及时更换污染被服,保持病室安静、清洁、空气新鲜。


(八)做好患者健康宣教,听取并解答患者及家属的疑问,使其有安全感,以减轻他们的恐惧和焦虑心理。


【程序】

立即通知医生→建立静脉通路→氧气吸入→保持呼吸道通畅→记录出入量→观察病情变化→配合抢救→绝对卧床→清除血迹、污迹→做好健康宣教


36

膀胱破裂患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即通知医生,立即测量血压、脉搏,如患者血压下降、脉搏加快、面色苍白,提示有休克发生,应立即建立静脉通路输血、输液,尽早使用抗生素预防感染。


(二)保证输血、输液的通畅,同时应用止血药物。


(三)较重的膀胱破裂和有复合外伤者,应及时进行手术,做腹膜外膀胱造瘘,并引流膀胱周围间隙渗出。开放性膀胱损伤应立即手术治疗,行膀胱造瘘术,患者呼吸、心跳停止时,立即进行心肺复苏。


(四)观察血尿和腹膜刺激症状,判断有无再出血发生,记录24h引流尿液的颜色、性状、量,鼓励多饮水,增加内冲洗作用。


(五)护理人员严密观察病人生命体征的变化,发现异常及时处理。做好心理护理,耐心解答患者和家属的问题,以减轻他们的恐惧和焦虑心理,使其积极配合治疗。


(六)患者病情好转,生命体征平稳后,护理人员应给予患者营养丰富易消化的食物,增强抵抗力,促进伤口愈合。


(七)伴有骨盆骨折的患者,应卧硬板床,长期卧床者,应经常按摩受压皮肤,预防褥疮的发生,伴有尿道断裂的患者,需行尿道牵引,,会引起疼痛不适,可适当应用止痛剂。


(八)及时、据实、准确记录抢救过程和护理记录。


【程序】

通知医生→建立静脉通道→密切观察生命体征→保护引流管通畅→记录引流量、观察其颜色性状→做好心理护理,需手术者做好术前准备→记录抢救护理记录


37

急性肠梗阻患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即通知医生,取半卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。


(二)迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液及抗生素。


(三)禁饮食,遵医嘱行胃肠减压,并保持通畅,注意观察引流液颜色及量。


(四)严密观察生命体征变化,必要时心电监护,监测血压、心率及血氧饱和度,如有异常,及时报告医师采取措施。


(五)病室保持安静,空气流通,避免不良刺激加重病情变化。


(六)安慰患者及家属,给患者提供心理护理服务,,使其减轻恐惧焦虑心情,取得配合。


(七)做好基础护理,如口腔护理等。


(八)遵医嘱做好术前准备:备皮、备血、注射术前药物,等待手术。


【程序】

立即通知医生→建立静脉通路→行胃肠减压→注意病情及生命体征变化→做好术前准备→做好患者及家属心理护理


38

大面积烧伤患者的应急预案及程序

【风险预案】

(一)立即通知医生的同时,及时给予氧气吸入,使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道,补充血容量。


(二)遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆或706代血浆,甘露醇等,若患者有胃肠道反应,血尿、心率在120/min以上,呼吸30/min,脉压差小于3kPa(22.5mmHg),体温过低,神志恍惚,四肢厥冷,说明患者出现失血性休克,应通知医生,遵医嘱给予升压药、止痛剂。


(三)备好各种抢救用品,呼吸兴奋剂,强心药、气管切开包、雾化吸入器、吸痰器。


(四)应遵医嘱,晶体液、胶体液交替滴人,根据尿量调节滴速,一般要求成人均匀地维持尿量30~40ml/h,低于20ml应加快补液;高于50时,滴速则应减慢。


(五)补液速度,伤后8h补入总量的一半,另一半于8~24h补入,能口服者,仍争取口服。


(六)严密观察病情变化,重度烧伤患者,15~30min测量生命体征一次,病情稳定后遵医嘱测量生命体征,必要时进行心电监护。


(七)注意观察患者呕吐物及尿的性质、量、颜色,同时确记录出人量。密切观察生命体征变化,若有异常及时通知医生。


(八)保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,呕吐时可头偏向一侧,避免误吸,呼吸道烧伤严重,呼吸困难时,立即行气管切开,湿化呼吸道可做蒸汽吸人或超声雾化吸入。


(九)患者应绝对卧床休息,抬高患肢,观察肢端血运及渗出情况,给予烧伤治疗仪持续照射,温度适宜。保持室内安静整沽,空气新鲜,及时更换污染垫子,保持清洁干燥、预防创面感染,同时做好皮肤护理。


(十)对于大面积烧伤患者应协助患者翻身,更换烧伤垫,对受压创面适当处理。


(十一)严格控制饮水、饮食、少量多餐,口渴时不能直接满足患者的要求,饮食要以流汁易消化为主,多吃蔬菜、水果,预防大便秘结,注意保护口腔卫生,眼睑外翻等,做好头面部的护理。


(十二)做好患者的心理护理,急性期有专人护理,使患者有安全感,听取并解答患者或家属的疑问,以减轻他们的恐惧和焦虑心情,以良好的心理状态接受治疗和护理。


【程序】

立即通知医生→配合抢救→开放静脉通道→吸氧(保持呼吸道通畅)→镇静止痛→创面处理清除血迹、污物→记录出入量、监测生命体征→绝对卧床休息→做好心理护理


39

急性喉阻塞的应急预案及程序

【应急预案】

(一)明确诊断后,立即使患者半坐卧位,持续吸氧,如出现呼吸性碱中毒时,要间歇性小量给氧。密切观察患者面色、呼吸、神志情况,并请旁边的人员帮助呼叫医生。


(二)建立静脉通道,立即给予雾化吸入,尽早使用糖皮质激素,减轻局部水肿。


(三)患者出现烦躁不安,情绪不稳。应立即遵医嘱使用镇静剂,但禁用吗啡,立即使用抗生素,以控制感染。


(四)明确病因,根据不同病因,做不同处理,如因异物引起,立即行手术取出异物,护理人员应准备好抢救物品及用品,如气管切开包、吸引器等。


(五)患者在手术期间,病房护士应准备好负压吸引用品、吸氧装置、心电监护设施。准备病房单元,迎接手术患者


(六)手术后,返回病房,安置于准备好的病床上,给予持续吸氧,监护患者生命体征,及时吸出呼吸道内分泌物,并根据医嘱给予抗生素药物治疗。


(七)如患者行气管切开,床旁桌上备好抢救设备(气管切开包、无影灯、吸引器等)。


(八)护理人员应严密观察患者生命体征、神志,特别注意气管切开后的呼吸情况,如有呼吸困难,立即拔除内套管后吸痰,观察患者血氧饱和度及呼吸困难程度有无改善,四肢、口唇有无青紫。


(九)固定好外套管,并确定牢固,在管口覆盖无菌生理盐水浸湿的纱布,保持内管通畅,及时吸痰,如痰液粘稠,阻塞呼吸道不易吸出,可给予雾化吸入或气管内持续滴药。


(十)患者病情平稳,神志清楚,生命体征稳定后,护理人员还应:

1.严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症的发生。

2.安慰患者和家属,给患者提供心理护理服务,并教会患者与护士及家人交流的各种方式。

3.根据《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6h内,据实准确地记录抢救过程。


(十一)待病情完全平稳后,向患者详细了解具体原因,制定有效的预防措施,并交待注意事项,常规做好气管切开术后的护理。


【程序】

立即抢救→通知医生→继续抢救→手术→观察生命体征→及时清理呼吸道分泌物→气管切开护理→记录救治过程


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肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序

【应急预案】

(一)立即通知医生的同时,迅速给予患者持续低流量氧气吸入并建立静脉通路。


(二)清除呼吸道分泌物,缓解支气管痊孪。遵医嘱应用支气管解痉剂,必要时给予糖皮质激素。


(三)心电监护。观察患者缺氧情况,并配合医生做血气分析。


(四)遵医嘱应用抗生素,以控制感染。


(五)准备好各种抢救用品及药品,吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。


(六)护理人员应严密观察:

1.患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等,尤其是患者的呼吸频率,节律及深浅度。

2.各类药物的作用及副作用,尤其是呼吸兴奋剂。

3.氧疗效果,如有二氧化碳潴留加重现象,立即报告医生采取措施。

4.患者排痰情况,及时吸出痰液,以免阻塞呼吸道。

5.患者有无肺性脑病先兆。


(七)患者病情好转,神志清楚,生命体征逐渐平稳,护理人员应做到:

1.整理床单,更换脏床单及衣物。

2.安慰患者和家属,给患者提供心理护理服务。

3.指导患者合理饮食。


(八)待患者病情完全平稳后,向患者详细了解此次发病的诱因,制定有效保健措施,避免或减少急性发作。


【程序】

吸氧→通知医生→建立静脉通路→除呼吸道分泌物→心电监护→观察病情→告知家属→保健指导

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