名医讨论：肝癌

钱伯文:原发性肝癌是癌症中恶性程度较高的一种。祖国医学中虽没有原发性肝癌的名称,但有类似肝癌症状和体征的记载。原发性肝癌的病因,中医认为与肝气抑郁,气血瘀滞,脾虚湿聚,热毒内蕴等有关。肝喜条达,性主疏泄。肝气抑郁,气机不畅,血行受阻,而成积聚。临床常以舒肝解郁,益气健脾宽中等法,用逍遥散、异功散、参苓白术散、香砂六君子汤等加减治之;如气血瘀滞,经络阻塞,蕴积不散,而导致局部组织的病理变化,逐渐形成积聚肿块,临床以活血化瘀,理气散结等法,用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、越鞠丸等加减治之;如嗜酒过度或邪毒外侵,湿热郁蒸而致肝癌黄疸臌胀等症,以清热解毒,利湿消肿等法,用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五苓散、五皮饮等加减治之;如肝癌患者正气虚弱,气阴两虚,全身抗病力减弱,免疫机能低下,则以益气养阴补肾等法,用一贯煎、大补阴丸、生脉散、六味地黄丸、加减复脉汤等加减治之。此外,如湿热较盛,黄疸加深,可加茵陈、山栀、郁金等药;大便秘结,腹部胀满,可加厚朴、大黄、大腹皮等;肝区疼痛,可加川楝子、鸡屎藤、延胡索等;恶心呕吐,可加姜竹茹、姜半夏、陈皮等;便血或黑粪可加血余炭、仙鹤草、墨旱莲等。同时还可应用人参鳖甲煎丸、斑蝥素片等药物。

临床体会:(1)临床上根据祖国医学“积聚”之形成与体内的“正气不足”和外来的“邪气滞留”有关的理论,采用扶正与祛邪的辨证用药方法进行治疗,对改善症状,延长生命有一定意义。辨证用药时须掌握扶正与祛邪的辩证关系。即使是热毒壅盛或湿浊内聚而应用清热解毒或化湿利湿等法时,也不能忽视扶正的一面。反过来如在气阴两虚,正气不足,在应用益气养阴药的同时,也要考虑邪毒滞留,而适当地选用一些祛除病邪的药物。如我们治疗陈××的原发性肝癌,当时检查肝剑突下8厘米,质较硬可触及结节,甲胎蛋白对流免疫电泳、琼脂扩散法均为阳性,主症为肝区疼痛,胃纳不佳,腹部胀满等,辨证为肝气郁滞,脾失健运,而以柴胡、八月扎、枳壳、佛手等药疏肝解郁以祛邪,佐以黄芪、白术、皮尾参、白扁豆等益气健脾以扶正,随症化裁,辨证应用,服药一年余,甲胎蛋白转阴,肝剑突下肿块缩小至4厘米,生存4年零2个月。

(2)我们治疗肝癌,根据病情而用疏肝解郁、理气散结、清热解毒、益气养阴等不同的治疗方法和不同方药,均能取得症状改善、生命延长、甲胎蛋白下降等效果。我们治疗时不仅要看到肝癌的病灶,同时也要注意到患者的全身情况,如有些肝癌患者虽有明显的瘀象,但也不宜多用久用活血化瘀之品,以免引起出血倾向,因此,如何谨慎合理使用活血化瘀之剂,与其他药物有机地配伍结合,有待进一步探讨。

(3)在辨证用药过程中,根据人体各个脏腑经络的不同部位所发生的病变或出现的症状,加入一些归经和引经药,有利于发挥药物的作用。例如治疗一位热毒壅盛型的肝癌患者,其肝区疼痛甚剧,当时选用较多的消肿止痛药物,毫无作用,以后在此基础上加归入肝经的柴胡、橘叶,其疼痛即得到减轻,这说明药物的归经和引经,值得我们作进一步的研究。

(4)《金匮要略》中的鳖甲煎丸,在改善症状,治疗肝区疼痛方面有一定作用,且对部分原发性肝癌的肝脏肿大可起到控制和缩小作用。连续服用也未发现不良反应。但对已出现腹水的晚期肝癌,则不甚适宜。

顾丕荣:运用“三辨”、“三法”、“三忌”、“三要”,作为治疗肝癌的措施。通过临床观察,多数患者改善了症状,延长了寿命,也有获得多年生存者。一、辨虚扶正。本病的形成,是由正气先虚,而后邪气居之,导致气滞血瘀,聚痰酿毒,相互搏结而成。前人有言:“壮人无积,虚人则有之”。所以在治疗过程中,侧重扶正固本,增强自身抗癌作用,为祛邪创造必要的条件。二、辨证祛邪。本病的致病之邪,可分气滞、血瘀、湿痰等。对于治法,包括行气散结,活血消肿,清热解毒,以及虫类搜逐等法。祛邪的目的,要求达到散结化积以制癌。三、辨病选药。现将“三辨”、“三法”的抗癌药物简述如下。1.气虚:人参、党参、黄芪、白术、山药、甘草等。2.血虚:当归、川芎、白芍等。3.阴虚:天冬、麦冬、南北沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、生地、生鳖甲、龟板等。4.阳虚:肉桂、仙灵脾、补骨脂、五加皮、韭菜子等。余如百合、扁豆、桑寄生、川断、杜仲、核桃枝、薜荔果、胡麻仁也可随证选用。5、气滞:药用木香、乌药、香附、小茴、枳壳、八月扎、郁金等。6.瘀血:药用乳香、没药、桃仁、红花、延胡索、三七、大黄、丹皮、蜣螂虫等。7.湿痰：药用厚朴、枳壳、鲜南星、生半夏、生米仁、茯苓、猪苓、瓜蒌、薤白、芋艿、土茯苓、贝母、荸荠、海藻、防己、蛤壳、牡蛎、僵蚕、黄药子、石菖蒲、山慈菇、冰球子等。

此外,还有清热解毒的抗癌药物,如白花蛇舌草、七叶一枝花、蒲公英、半枝莲、白英、紫草、龙葵、牛黄、青黛、鱼腥草、败酱草等。在辨证中虽无热象,也可选用,因肝癌由“恶毒”所致,大凡邪毒大多有火。

本病在重视“三辨”、“三法”的基础上,还要注意方药的宜忌和饮食的宜忌。忌破血。在辨证祛邪中,有活血消肿一法,但不宜选用三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、山甲等破血之品,可选用性平的桃仁、红花、赤芍、郁金、姜黄、川芎、三七、乳香、没药等活血之类。余如败酱草、肿节风、铁树叶、石见穿等亦可酌情选用。在饮食上应当多吃新鲜蔬菜和萝卜、胡萝卜、扁豆、米仁、百合、海带、紫草以及菌类中的猴头、银耳、蘑菇、香蕈等;也可吃些蛤类、鱼、龟、鳖等,都与病有益。

于尔辛:肝癌,从临床上看,早期来诊者较少,而中、晚期占绝大多数,大约半数以上的门诊患者,已有腹水,腹壁静脉显露和黄疸等情况。早期辨证,常见轻微的脾虚、气滞;中期多见虚实夹杂情况,脾虚可兼有气滞、湿阻、湿热之类;后期亦以虚证多见。罗天益说:“内经云,大积大聚,衰其大半而止。满实中有积气,大毒之剂尚不可过,况虚中有积者乎。”实证用药,尚不可太过。虚证,则更不能滥予攻伐。根据这一治则,我在临床中,大约80~90%是以健脾为主,兼以理气、消导,或清湿热,或予燥湿。常可见到临床症状改善,远期疗效也较好。少数病例癌肿控制而能较长期生存。而滥用攻伐药物,不仅癌肿不见缩小而且有时可引起消化道出血、肝破裂等并发症。常用党参15克,白术9克,茯苓30克,神曲15克,麦芽12克,焦山查15克,车前子30克,地枯萝30克,八月扎30克,沉香曲12克,乌药9克,降香15克,有一定效果。如腹水量较多,还可结合西药利尿药。这种治疗,和习用的抗癌治法不同,但疗效确实。

杨宝印:肝癌的中医治疗,我们认为应在抗癌的前提下,注意病位、证型、症状及体质四个方面。例如肝癌病位在肝,而证型如为气滞血瘀,症状是上腹胀痛,体质属实者,治法应为:柔肝散结加引经药再加活血化瘀和理气止痛之品。具体药物为当归、白芍、牡蛎、柴胡、青皮、急性子、莪术、元胡、郁金、大黄等。应用上述治法的病例收到一定疗效。如一例配合氟脲嘧啶治疗后,肝扫描肝内不见占位病变,一般情况良好,已生存八年多,另一例间断配合氟脲嘧啶及“扶正汤”等治疗,肝内不见占位病变,生存已十年多,一般情况良好,恢复工作。

除辨证论治调节整体外,还要选用抗肝癌药物,即辨证与辨病相结合。临床实践认为斑蟊制剂对肝癌有一定疗效,曾以斑蟊酸钠观察18例肝癌,有效率为55%,以后又用人工合成的去甲基斑蟊素观察244例,一年生存率为30%,有的用药后进行病理检查,见到癌细胞变性坏死。二药皆可静脉或肝动脉插管给药,与辨证中药联合或序贯应用。近年来我们通过药物筛选,发现瑞香科狼毒对肝癌患者也有减轻症状、回缩肿瘤的作用。化疗药物所致的血液学毒性,常限制其充分应用,量过大则正邪俱伤,我们采用中药“扶正汤”作支持疗法。药物为:熟地、阿胶、何首乌、党参、黄芪、女贞子、枸杞子、薏米、鸡血藤、陈皮、焦三仙等,有的病人服药后,不仅白细胞的“量”复升,而且有“质”的改善。总之扶正祛邪相结合,辨证与辨病结合论治,处理好机体、肿瘤及药物三者之间的关系,是治疗肝癌的重要环节。

段凤舞:肝癌病情复杂,既有毒瘀之实,又有气血亏损之虚。因而,临症施治,应明辨虚实,补虚攻邪,慎重权衡。大凡用活血逐瘀、软坚散结、解毒抗癌等攻邪之法时,应扶持正气,攻补兼施。故余临症诊治肝癌常以参赭培气汤及逍遥散二方,辨虚实缓急,加减应用,每多验效。参赭培气汤由党参、生赭石、天冬、苁蓉、当归、知母、半夏等药组成,原是张锡纯治疗膈食之方,余师而不泥,伍用丹参、赤芍、莪术、八月扎等理气活血,逐瘀攻邪,并随证加减。常用于肝癌病至中晚期,症见肝胁隐痛不休,症瘕结硬,纳少消瘦,神疲乏力,腹胀呃逆,或周身面目发黄,或呕血衄血,舌淡脉濡等。若患者体质较强,以肝脾失调,气滞血瘀为主,用逍遥散加桃红四物汤,以疏肝健脾,活血化瘀。此外,随症选用活血化瘀和解毒抗癌之品是必要的,如八月扎、元胡、郁金、丹参、龙葵、蛇莓、半枝莲、白英、白花蛇舌草等，这就是辨证与辨病相结合。肿块明显而体质较强者,多加三棱、莪术,偏阴虚者则用鳖甲。痛甚则以川椒、细辛止痛,或选用敷贴止痛外用药。有黄疸者常加茵陈、金钱草、虎杖等；有腹水者则伍用五苓散；有衄血、呕血者加茅根、仙鹤草、三七粉;有消化不良者加焦三仙等。肝肾两亏,重用枸杞子、女贞子。肝癌发热,辨明上中下三焦，分别用黄芩、黄连、黄柏,热甚者,可用白虎汤。

陈泽霖:肝癌证治的关键是早诊断,早治疗,不然预后堪虑。我经长期观察,发现肝癌早期病人有部分可在舌象上有所反映。1981年曾调查过112例肝癌患者,发现舌质青紫,舌边有瘀点、瘀斑者56人(占50%);舌脉增粗延长、色紫黑以及小静脉扩张者72人(占64.22%),为所有恶性肿瘤中比例最高者。因此,我在临床对见有舌边瘀点、瘀斑且呈条状,并有舌脉粗长者,即及早予以作甲胎蛋白测定、肝同位素扫描、B型超声波检查等,以明确诊断,及早转外科手术。这种病例虽然不多,但确有价值。