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神外前沿讯，11月26日，第五届(天坛)功能区胶质瘤的综合治疗策略和手术演示学习班在北京天坛医院新院区举行（详细日程点此查看） 北京天坛医院神经肿瘤四病区主任林松教授做学术报告《术中磁共振时代中央区胶质瘤的治疗策略》 林松教授首先指出，功能区胶质瘤在胶质瘤中占比8-11%，无论低级别还是高级别的功能区胶质瘤，手术效果都是最肯定的。但现在国内经常出现的问题是，很多手术因为担心偏瘫失语，而造成治疗的不足，治疗不足之后，往往就是非手术治疗的过度治疗（详见[演讲]天坛医院林松:胶质瘤治疗存在两大误区 手术切除不足和非手术治疗过度 | 2017天坛国际神外大会） 林松教授教授表示，手术中如何判断肿瘤边界是充分治疗的前提，只有电生理监测，才是功能区胶质瘤判断边界的金标准。当然，术中电生理监测虽然特异性较高，但仍有4%的假阴性及6-9%的功能区定位偏移的问题，多见于皮层下临近锥体束的肿瘤。如何解决这个问题，神外医生要和电生理监测人员充分沟通与合作，并要反复做电生理监测。 本次演讲中的一个亮点是胶质瘤手术中的血管保护问题，这是近期神外医生在胶质瘤手术中越来越重视的一个话题，这部分演讲要点如下： 能否恰当的、心态平和的处理血管的能力，是成熟的神外医生的一个标志。手术中要对中央沟静脉、大脑内静脉等的保护，如何去保护？首先要明确胶质瘤和血管的关系： 1、包绕正常脑血管（过路血管）：保护； 2、推挤血管：保护； 3、供应血管：选择性电凝离断
第一，尽量少用电凝，不能见到血管就都离断，特别是毗邻重要动脉及静脉周围，可以使用钝性剥离和锐性剥离，这一点在非中央区胶质瘤容易被忽略。 要养成良好习惯，不要按住电凝不放。肿瘤内外要有别，电凝功率要适合，在肿瘤中心蛇牌电凝经常用到12，脑膜瘤瘤内电凝甚至用到20，肿瘤周边电凝4-6。出血时不要慌，在没有辨别清楚血管解剖之前，不要轻易电凝。 第二，保留肿瘤的过路血管，有研究报道，部分复发胶质瘤患者，在数年后进行二次手术时，仍发现保留的过路血管仍旧通畅，甚至会缓慢渗血。豆纹动脉穿行于岛叶胶质瘤中，但未直接供应肿瘤细胞，损伤后容易导致基底节和内囊的功能损害，出现偏瘫。 第三，软膜下切除肿瘤是关键，这个概念在国内不是很普及。脑膜分三层，硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，蛛网膜和软脑膜基本分不开，其中就有血管。我们在皮层一侧把软膜和蛛网膜分开，可以用棉片推开，然后再切除就很方便。软膜下切除技术可以有效保护血管，尤其是针对皮层的动静脉。这个技术在癫痫手术中应用比较广泛。 第四、尽可能少打开脑沟，脑沟中往往伴行动静脉的走形，每一次打开脑沟都意味着损伤血管几率的增加。所以部分国外学者岛叶胶质瘤不打开外侧裂，直接切开脑盖进行肿瘤切除，但这条并非广泛认可。 目前在国际上是两派，其中世界神经外科医师联合会前主席、德国汉诺威大学萨米教授，认为多数手术都需要分外侧裂，也可能因为其显微外科技术纯熟，损伤可以忽略不计。 第五，预防血管痉挛，实际上前面几点做到了，出现血管痉挛的几率就不多，常见于血管类疾病，在脑肿瘤中很少见，一般用温盐水冲洗即可。 林松教授，博士、主任医师、教授、博士生导师，国内知名神经外科专家，师从国际著名神经外科专家王忠诚院士，现任天坛医院神经肿瘤四病区主任，在显微神经外科方面技术精湛，善于做高难度的脑肿瘤手术和微创手术。对于功能区胶质瘤的治疗有自己独特见解及丰富的经验。 |
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法国的DUFFAU教授在胶质瘤手术治疗上非常有名，发文章《弥漫型低级别胶质瘤外科治疗的新概念》，谈了胶质瘤血管保护五大技术，但这些观念和我们的很多习惯恰恰是相反的。
