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腰椎椎弓根钉内固定术是治疗腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱的常用手术路径。其手术目的主要有两个，一是切除椎体后缘及椎关节增生的骨刺、切除突出的椎间盘，直接解除对神经根脊髓及椎动脉的压迫；二是通过椎弓根螺钉内固定、椎间盘植骨，使椎间盘融合，达到稳定腰椎，消除对神经根、脊髓、交感神经及椎动脉的动态刺激。椎弓根螺钉内固定术具有稳定性高（三柱固定）、固定节段少、影响脊柱活动度小等优点。 一 名词解释 椎管狭窄：临床上以退变性椎管狭窄为最多见，包括： 1、椎间盘蜕变 2、随之而来的是椎体唇样增生 3、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管 4、椎板增厚 5、黄韧带增厚，甚至骨化。 其他原因也可引起椎管狭窄： 1、腰椎滑脱 2、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄 3、继发性，如全椎板切除后形成的瘢痕 4、腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位 椎间盘的解剖 椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成 (1)、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的 上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。 (2)、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，有弹性。是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连 (3)髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，给占椎间盘的50%-60%，髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大脑震荡有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性 二 组织解剖 腰椎共有5块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。 椎间盘的作用：对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用 三 临床表现 典型症状是间歇性跛行，即走路一段距离后，出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，或再向前走一段距离后，上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见
主要临床表现 脊柱手术三大原则
固定原则
脊柱融合术
椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力，保证融合阶段的稳定，提高骨性融合率；并与后路减压同时进行，使减压、融合、固定一期完成，同时可以恢复椎间隙的高度，调整生理弯度。 椎间盘融合器（IFC）的植入保证减压的彻底性，提高融合率，并且维持椎间隙的高度和生理弯度，术后可以早期下床活动。
四 基础操作 1、麻醉方法：硬膜外麻醉或静吸复合麻醉。 2、手术体位：俯卧位，双上肢向前平放，膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。 3、手术切口：腰椎后路正中切口。 4、特殊物品：髓核、专用包，单、双极，C-臂X线透视机，负压球，棉片，骨蜡，5、20毫升注射器，小刀片。 体位摆放 满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至70°，不超过90°，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血
体位摆放
器械台
专用器械
五 手术方法 1、消毒皮肤，铺单方法，同腹部铺单：4块治疗巾，先臀部后上侧，先对侧后近侧，下方、上方各铺大方单和中单，最后铺大敷单，术野贴手术薄膜：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，干纱布擦干，贴手术薄膜，固定单双极和吸引器。
2、以病椎为中心，向上，下各2-3个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背筋膜：递23号刀切皮，有齿镊，电刀切开，干纱布拭血，皮钩牵开暴露。 3、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处：递电刀切开。 4、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板：递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。
5、探查、确认有病变的椎间隙：递扣克钳，探查有病变的间隙。 6、根据Roy-Camille或Magerl定法，在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉：递定位针（注意分清左右侧）小骨锤 Roy-Camille法：上、下关节突中央的垂直线交点下1㎜处垂直进入 注意：神经根与椎弓根很接近，在其内下方，故在椎弓根的内下是最危险的部位，则在外上部钻孔比较安全
7、确定椎弓根螺钉的位置，方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确：递纱布填于切口，术野盖中单或C-臂X线机接收端罩无菌布罩，行C-臂X线透视。 8、调整位置满意后，准备放椎弓根螺钉：准备椎弓根钉器械，选择术者所需不同长度，直径适宜的“U”形螺钉备用。 螺钉位置不良： 1、过长：穿过椎体前缘皮质，致大血管损伤 2、位于椎体外侧：固定作用减弱 3、角度过大：进入椎管，造成脊髓损伤 4、位置过低：易损伤神经根 5、加压过度：椎体前凸，椎间孔狭窄，神经管受压 （1）去除一个定位钉：取出定位钉，递吸引器头吸引，保持定位钉所在小孔干净。 （2）用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔：递椎弓根锥。 （3）用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度：递椎弓根探针。 （4）植入“U”型螺钉，至满意的深度：递些，后将“U”形螺钉固定在将钉上递术者。 （5）同法于另外定位钉的位置，植入“U”形螺钉，配合同上。
9、准备安装后方固定棍，准备相应的器械： （1）选择适当长度的固定棍，并预弯成与腰前凸一致的弧度：递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍. （2）将固定棍放入螺钉“U”形槽内：递压棒器。 （3）将锁定盖植入固定棍，“U”型螺钉间隙处：将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处，再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。 （4）初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉：递“T”形内六角扳手将螺钉拧紧。 （5）同法于对侧脊柱放入相同的固定棍：配合同上。 （6）使用撑开钳，调整两椎体间的间隙：根据术者所需递撑开器或压缩钳。 （7）调整满意后，再次锁紧锁固螺钉，以确保牢固：递“T”形内六角扳手。
10、剪除病变椎间隙上、下各一腰椎的棘突，递双关节园咬骨钳去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织，并用湿纱布保存好，修整后将植骨用）。 11、切除椎板间韧带及黄韧带：递15或23号刀在近中线切开黄韧带。
12、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将黄韧带下的粘连分开，递细吸引器头吸血（注意：吸引器头上套一长为1.5cm的细橡皮管，避免在吸血时误伤神经根及硬膜）。 13、将上、下椎板各切除一部分，扩大椎板间隙：递术看所需要的椎板吸骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，边吸边探查，并用纱布接取咬下的骨块，保存好。 14、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经拉钩1把，保护号神经根，递15号刀切开后韧带和纤维环。 15、摘除髓核：递术看所需的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯，以备术后称重。 16、植骨： （1）根据融合器试模大小选择相应的Cage,，填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体，通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用，使椎体间沿承重轴达到骨性融合：递放Cage所需的专用器械、锤子，后行C-臂透视。
17、在两棒之间放横联杆，增加内固定的稳定：递T型内六方改锥、横联杆 18、冲洗、止血、清点器械、放置引流：递庆大盐水冲洗、单、双极电凝，点数，23号刀切皮，止血钳协助置管，皮针4号线固定 19、（1）缝合肌肉及筋膜，递9X28圆针7号线间断缝合。 （2）缝合皮下：递9X28圆针4号线间断缝合，再次清点数目。 （3）缝合皮肤：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，9X28角针4号成丝线缝合。 （4）对合皮肤：递有齿镊2把。 20、覆盖切口：递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤，纱布或敷贴覆盖。 六 注意事项 1、摆放俯卧位时，勿使突出处受压，注意保护男性患者的会阴部，防止受压 2、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性 3、进入椎管后，改用细吸引器头，头端套 一橡皮胶管，以免损伤神经 4、如有硬脊膜损伤，可立即修复，可用小圆针1号线或4-0、5-0滑线连续缝合 5、剪下的小骨块保存好以备植骨 七 总结 熟悉椎弓根内固定器械的特点 手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。 随着手术技巧的不断提高，越来越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科学的手术治疗。此类手术具有操作相对简便、灵活、应用范围广、复位效果好、固定可靠等特点，从而改善了患者的预后和生活质量，值得推广。手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部位、患者的性别、身高进行选择；熟悉椎弓根钉钉植入顺序及医生手术的特点，才能更好的配合术者进行手术，减少手术时间和避免一些不必要的并发症。 严格无菌操作 脊柱外科对无菌操作要求极为严格，一旦出现感染则导致整个手术失败。在术前、术中可应用抗菌的药物预防感染，术前应检查各项消毒是否合格，尤其在进行急诊手术时更应做好手术间和器械的消毒。由于手术时间较长，手术器械不用时及时用无菌单敷盖，以免在空气中暴露过久，注意观察手术台周围的无菌状态及手术医生的操作，如有违反无菌原则者应及时告知并及时更换无菌物品，同时还应严格控制参观人数，减少人员的流动。 做好术中管理 认真清点纱布、器械、脑棉、缝针等物品。根据手术需要随时间调整灯光、电刀、电凝的强度以及C形臂X光机的照射位置，准备好各种抢救药物。加强输液、输血护理，保持静脉通畅，配合麻醉师准确用药，确保患者生命体征平稳。
本文来源：王冉 河北工程大学附属医院 |
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