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本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(10) : 821-824 作者：蒋晓威 乔树宾 单位：中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院冠心病诊治中心  冠状动脉扩张症是指各种原因引起的冠状动脉扩张，其直径超过相邻正常冠状动脉的1.5倍及以上[1,2]。冠状动脉扩张症的主要治疗方案包括药物治疗、介入治疗和外科手术，但是对最佳治疗方案目前存在争议。本文就冠状动脉扩张症的研究及治疗进展进行综述。 冠状动脉扩张属于形态学诊断，在不同病因下，冠状动脉扩张症可表现为冠状动脉瘤或冠状动脉弥漫性扩张。其主要病因为动脉粥样硬化（占50%），主要表现为冠状动脉瘤样扩张；先天性疾病和炎性动脉疾病以冠状动脉弥漫性扩张为主，扩张范围超过冠状动脉长度的50%[3]；介入治疗相关、吸毒（可卡因）和感染以冠状动脉瘤为主，而川崎病是远东地区冠状动脉瘤的最主要病因[4]。 在冠状动脉粥样硬化相关疾病中，冠状动脉瘤是梗阻性冠状动脉粥样硬化的一种表现形式[5]，并且超过80%的患者合并瘤体近端冠状动脉梗阻[6]。而对于近端不伴有冠状动脉梗阻的动脉粥样硬化性冠状动脉瘤而言，其形成与粥样斑块正性重构[5]和炎症反应[3, 7]的关系更为密切。冠状动脉粥样硬化性冠状动脉瘤通常累及多支冠状动脉，其中右冠状动脉是最常见的受累血管，其次为左前降支和左回旋支，其中累及左主干较为少见[8]。 冠状动脉扩张症的细胞分子学机制较为复杂，主要与炎症因子过度表达有关，通常累及血管壁三层结构[9]。在冠状动脉扩张节段，基质金属蛋白酶（MMP）浓度明显升高，它能够降解血管壁、弹力纤维和胶原等血管壁成分，同时伴有基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）浓度降低。研究发现，扩张节段的长度与血浆血管细胞黏附因子-1和细胞间黏附因子-1浓度呈正相关[9]。遗传方面与HLA-DRB1、DR16和DQ2等位基因及血管紧张素转换酶DD基因的多态性相关，血管细胞黏附因子-1和细胞间黏附因子-1的过度表达会增加冠状动脉血管壁对炎症的反应。 随着介入治疗技术的普及，介入治疗相关动脉瘤的发生率有所升高。支架术后的冠状动脉瘤发生机制较为复杂，Aoki等[10]将支架术后动脉瘤分为3型：Ⅰ型为假性冠状动脉瘤，好发于支架术后4周内，与介入操作导致冠状动脉中膜破坏有关；Ⅱ型为真性冠状动脉瘤，好发于支架术后6个月以后，其机制与支架平台药物涂层和多聚物对血管的刺激有关；Ⅲ型为感染性冠状动脉瘤，常见于金黄色葡萄球菌，也包括真菌等，多数伴有感染的全身症状。其他少见的原因还包括支架断裂导致的冠状动脉瘤[11]。 冠状动脉扩张症的发病率为0.2%~10.0%[12]，男性多见。研究表明，巨大动脉瘤的发生率极低（0.02%）[13]。目前的冠状动脉瘤发病率可能会被低估，随着冠状动脉CT血管成像的普及，冠状动脉瘤检出率会有所提高[14]。另外，3D打印技术的开展也将有利于我们更好地理解冠状动脉瘤的解剖结构[15]。 1976年，Markis等[16]根据病变范围，将冠状动脉扩张症分为4种类型：Ⅰ型指双支或三支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅱ型指一支冠状动脉弥漫性扩张，另一支冠状动脉局限性扩张；Ⅲ型指单支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅳ型指单支冠状动脉局限性或节段性扩张。根据局限性冠状动脉扩张的壁成分，将动脉瘤分为真性动脉瘤或假性动脉瘤;根据横截面与长轴的比例,将动脉瘤分为囊状动脉瘤或纺锤形动脉瘤，并将直径超过8 mm的动脉瘤定义为巨大动脉瘤[17]。心脏缺血事件的发生与弥漫性扩张[18]及冠状动脉瘤瘤体直径相关[19]。上述分型可指导冠状动脉扩张症的危险分层及预后判断[20]。 冠状动脉造影能显示冠状动脉扩张症的直径及形态，判断异常血流，但是不能提供血管结构、斑块重构方向及动脉瘤入出口信息。血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）在冠状动脉扩张症诊疗中的应用只有个案报道，目前尚无统一的应用共识。IVUS作为一种新技术，可弥补冠状动脉造影的不足，已成为冠状动脉瘤诊断的'金标准'[21]，能早期发现较正常节段扩张4 mm的早期病变[22]，并识别假性动脉瘤，可用于判断支架术后发生动脉瘤样扩张的原因（支架贴壁不良或支架断裂）[10]。相对IVUS检查，OCT可以提供更多关于冠状动脉内膜及病理学方面的信息，可用于冠状动脉扩张症的病因诊断[23]，判断炎症反应严重程度，指导冠状动脉瘤样扩张的介入治疗[24]，以及评价动脉瘤支架术后内膜覆盖情况[25]。 冠状动脉扩张症的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和外科手术三大类。其中,药物治疗可以分为针对病因治疗和针对病理生理学机制治疗。 （一）药物治疗 1．针对病因治疗： 冠状动脉扩张症的病因较多，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性疾病，可予积极的调脂治疗;其他病因包括川崎病（应用免疫球蛋白）、动脉炎（应用免疫抑制剂）、梅毒或真菌感染（应用抗生素）等,可予针对性治疗。需要指出的是,川崎病的早期治疗对预后有重大的意义。冠状动脉扩张症急性期2个月内是死亡的高发时期，建议应用阿司匹林100 mg·kg-1·d-1 14 d后，改为3~5 mg·kg-1·d-1应用46 d。早期大剂量阿司匹林和免疫球蛋白静脉滴注可有效预防冠状动脉瘤形成。年龄、初始免疫球蛋白治疗及对免疫球蛋白治疗的反应与川崎病出现冠状动脉瘤风险相关[26]。 2．针对病理生理学机制治疗： 由于解剖结构异常，冠状动脉扩张症可出现冠状动脉血流紊乱、血栓形成和远端血流缓慢，引起心绞痛、心肌梗死、猝死和瘤体破裂[1, 27]。其治疗包括抗血小板抗凝、解痉及改善血流慢等。 冠状动脉扩张症患者的血小板活性增高[28]，扩张冠状动脉内血流速度减慢[29]，易导致血栓形成，故需要使用抗血小板药物。冠状动脉瘤的瘤体内血栓形成与血流速度缓慢相关，有必要使用华法林抗凝治疗。但是，也有文献报道未使用华法林治疗的冠状动脉扩张症患者，在长期随访过程中亦未发生不良事件[30]。我们的建议是，对于反复发作动脉瘤相关血管心肌梗死或心肌缺血的患者，瘤体内血栓脱落是最直接的发病机制，在缺乏或不愿意行手术干预时，可考虑应用华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）2.0~2.5。 冠状动脉平滑肌收缩可导致动脉痉挛，这也是心绞痛发作的主要机制之一。文献报道，硝酸酯类药物使孤立冠状动脉瘤患者运动诱导的心肌缺血症状加重[31]，而地尔硫 （二）介入治疗 研究显示，使用聚四氟乙烯带膜支架治疗冠状动脉瘤，术后即刻瘤体减小，甚至消失[34,35]。Szalat等[36]回顾性分析覆膜支架（24例）与外科手术（18例）治疗冠状动脉瘤的临床结局，结果显示两组均无死亡病例，覆膜支架长度及动脉瘤直径超过10 mm是后期发生再狭窄的独立危险因素。个案报道显示，联合使用覆膜支架和裸金属支架治疗不适合单纯覆膜支架治疗的冠状动脉扩张症患者（合并扭曲钙化病变和分叉病变），术后5个月效果良好[37]。Namba等[38]的研究显示，覆膜支架联合药物洗脱支架治疗巨大动脉瘤（63 mm×51 mm）可取得满意的效果。但是，覆膜支架有再狭窄率高（31.6%）[39]、分支容易丢失以及通过钙化扭曲病变困难的缺点[37]。Win等[40]报道，支架辅助弹簧圈治疗可以弥补其部分不足，但存在操作技术难度高及费用昂贵等不足。 乔树宾等[41]通过置入裸金属支架治疗冠状动脉瘤取得了满意的效果，其中6例冠状动脉瘤采用双层裸金属支架，1例冠状动脉瘤患者采用单层裸金属支架，住院期间及术后12个月，患者均未发生再发心肌缺血、再次心肌梗死、支架内再狭窄和支架内血栓形成等不良心血管事件。这一治疗手段不仅可以解决覆膜支架通过病变困难的缺点，而且能尽可能地保留分支。这一基于现代介入治疗实践提出的方案，或许可以为冠状动脉瘤的治疗带来全新的理念。 （三）外科手术 外科手术的手段包括外科结扎、切除和冠状动脉旁路移植术[42]。外科手术适用于动脉瘤的瘤体偏大、反复发作心肌梗死或心肌缺血以及合并狭窄的患者。 文献报道，外科手术治疗冠状动脉瘤取得了满意的疗效[43]。但是，目前缺乏统一的外科手术指征，有学者建议动脉瘤直径大于自身正常血管的3~4倍[44]、合并冠状动脉瘘[45]或合并冠状动脉有意义狭窄[1]时，实施外科手术。 冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉扩张症存在争议。Tunick等[46]报道，实施与未实施冠状动脉旁路移植术患者的短期预后差异无统计学意义。近期Villano等[47]报道，冠状动脉旁路移植术治疗巨大冠状动脉瘤获得成功。阜外医院的经验是采用结扎或缝合技术治疗冠状动脉扩张症，指征包括：冠状动脉直径>10 mm；囊状冠状动脉瘤；冠状动脉瘤的瘤壁较薄，随时有破裂和血栓形成的可能[48]。 带膜支架可以治疗药物洗脱支架置入术后中晚期（6个月后）所致冠状动脉瘤（Aoki等[10]分型中的Ⅱ型），但是血管壁对支架多聚物的超敏反应仍然存在，冠状动脉瘤有复发的可能[49]，因此建议此类患者行外科手术治疗。 目前关于冠状动脉扩张症的治疗停留在个案报道或单中心小样本的临床经验上，缺乏系统评估。目前也没有统一的冠状动脉扩张症治疗理念，治疗手段相差很大。因此，进一步理解冠状动脉扩张症的发病机制及制定有效可行、易于普及的诊治方案意义重大。近几年冠状动脉扩张症的治疗进展不大，阜外医院提出的双层支架治疗冠状动脉瘤方案不仅克服了覆膜支架通过性差、再狭窄率高及分支丢失等缺点，而且有降低医疗费用和易于普及等优点，对冠状动脉瘤治疗有一定的临床参考价值。 参考文献（略） |
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