重温经方——独活寄生汤的临床应用

独活寄生汤出自于《备急千金要方》，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、当归、芍药、生地、甘草等药物组成。有祛风胜湿、通痹止痛、补益肝肾、益气养血之功效，并有镇痛、抗炎症反应、扩张血管、改善局部血液循环、增加脑血液量等药理作用。主治痹病之肝肾亏虚、气血不足证，症见腰膝疼痛，屈伸不利，喜温畏寒，或麻木不仁，足软乏力，舌淡苔白，脉细弱。

此方应用于临床已有悠久历史，古今医家对其应用也积累了丰富的经验，笔者认为应用此方要掌握三个诀窍，可概括为“三宜三不宜”，特介绍于下：

1．宜于虚不宜于实。独活寄生汤中补肝肾、益气血的药物占了一半以上，其补可治虚，因此宜用于有明显虚证或虚实挟杂证的患者，单纯的实证不能用。例如骨关节炎，其主要病机为肾虚、髓亏、骨弱，属于虚证，也可以兼挟外邪而成为虚实挟杂证，正符合独活寄生汤宜于虚的作用特点，因此骨关节炎是独活寄生汤最有效的主治病症。但中医认为肾虚有肾阴虚、肾阳虚之分，肾阳虚可见到形寒肢冷、口不渴、舌质淡等表现，肾阴虚可见到手足心热、口干渴、大便结、舌质红等表现，前者属于虚、寒，符合独活寄生汤宜于虚、宜于寒的作用特点，后者属于虚、热，只符合独活寄生汤宜于虚、不符合独活寄生汤宜于寒的作用特点，因此只有前者才适宜于应用独活寄生汤。并且独活寄生汤所适宜的寒象，只宜见疼痛局部喜温、畏寒，如果患者真正出现了形寒肢冷，独活寄生汤之温性又显药力不足，宜加用狗脊、鹿衔草、鹿角霜，以增强其温补肾阳、散寒通络作用。又如风湿性关节炎，其早期以风寒湿邪侵袭为患，甚至可以兼挟湿热，以实证为主，后期则外邪逐渐得以疏解，虚的本质逐渐明显，转变为虚实挟杂或单纯的虚证，表明风湿性关节炎早期之实证与独活寄生汤宜于虚的作用特点不相符，而后期以虚证为主才符合独活寄生汤的作用特点，所以用独活寄生汤治疗风湿性关节炎后期疗效较好，而用于早期则疗效不尽如意。但在风湿性关节炎后期，由于患者症状日久不愈，中医认为久病入络，因此或多或少兼挟了瘀血阻络的症状与体征，如痛处固定不移、夜间为甚、舌质紫暗、脉细涩等，可考虑加用活血化瘀、通经活络的药物，虚、寒、瘀并治，更符合风湿性关节炎后期的发病机制，疗效将会提高。

2．宜于寒不宜于热。独活寄生汤中有肉桂、细辛等温性的药物，其温可祛寒，故宜用于局部有喜温、畏寒等“寒冷”表现的患者，有灼热、红肿等症状者不能用。例如肩关节周围炎，通常局部有畏寒、怕冷等症状，有“冻结肩”之称，符合独活寄生汤宜于寒的作用特点，虽然症状在上肢，但独活寄生汤加味后可作为肩关节周围炎的主治药物。而如痛风性关节炎、风湿热、红斑性肢痛症等病，虽然都表现为关节、肌肉疼痛，但其疼痛具有灼热、红肿等特点，不符合独活寄生汤宜于寒的作用特点，因此应用独活寄生汤疗效不理想。

3．宜于下不宜于上。独活寄生汤中既有独活、桑寄生、杜仲等补下焦肝肾和祛下半身风湿的药物，又用牛膝引诸药下行，因此作用偏于下，宜用于症状以下半身为主者，以上肢为主症者不能单独用。例如腰肌劳损、臀上皮神经损伤综合征等，其症状都见于腰以下，都与外伤或长期劳损有关，中医认为腰为肾之外府，因此其病既有肝肾、气血亏虚的一面，又有明显的血瘀阻络的因素，属于虚实挟杂证候，不完全符合独活寄生汤宜于虚的作用特点，因此宜与活血化瘀、通经活络药物配合应用。坐骨神经痛的症状亦表现在腰以下，主要可分为两大证型，一为湿热证，一为虚寒证，前者多见于急性期，表现为下肢闪电样、电灼样或刀割样疼痛，一般具有热的特点；后者多见于迁延期，以冷痛、胀痛为主，具有受寒加重、劳累加重的临床特点，前者不符合独活寄生汤的功能主治，不宜应用独活寄生汤；后者与独活寄生汤宜于虚、宜于寒、宜于下的作用特点相符，故是独活寄生汤的主治病症。下肢不宁综合征以大腿或小腿肌肉深部酸胀、麻木、虫爬样、困痛样等多种混合在一起的痛苦感觉为主，常莫可名状，难以忍受，捶打患处才略有减轻，中医认为与肝血亏虚、经络不畅有关。其发病机制属于虚实挟杂以虚为主，其症状见于下肢，与独活寄生汤宜于虚、宜于下的作用特点相符，故可选用独活寄生汤治疗。但由于下肢不宁综合征的症状在肌筋而不在骨骼，其病机在肝血虚而不在肾髓亏，因此要加重补肝养血、舒筋通络的药物，一般在增加白芍、甘草用药量的基础上，再加威灵仙、蝉蜕、伸筋草，以增强舒筋解痉作用。肩关节周围炎的症状见于上肢，一般有肩关节活动受限、受寒后更甚等症状，属于虚、寒、瘀之证，只符合独活寄生汤宜于虚、宜于寒，不符合独活寄生汤宜于下的作用特点，因此虽然可以选用独活寄生汤，但宜增加姜黄、威灵仙、羌活、蜂房等药物，以引药上行，并加强疏通经络作用。

在独活寄生汤“宜于虚、宜于寒、宜于下”这三个作用特点之中，如果患者的病症三者俱备，属于完全符合，疗效最佳，如果只具备其中一二项，属于不完全符合，就有必要进行加味，如果加味后还不能符合，则不宜应用独活寄生汤。

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