2018 CDS年国家基层糖尿病防治管理指南

我国基层糖尿病防控现状主要为：

· 患病人数多：1.18亿，世界第一

· 并发症严重：60%至少有一种并发症

· 发病年轻化：

· 防治效能差：糖尿病知晓率、治疗率和控制率

而中国糖尿病防治面临了诸多挑战，主要有：
· 未诊断率高

· 年轻化趋势

· 基层诊疗能力欠佳

· 自我管理水平较低

· 缺乏并发症流行病学资料

在县医院设有内分泌科/糖尿病专科门诊比例的调查中，未建科且无专科门诊，但有固定医生的比例为24.27%；未建科、无专科门诊、无固定医生的比例为12.94%。

基层糖尿病防控面临的挑战主要有：

· 基层糖尿病防治割裂、管理条块分割

· 基层防治能力不足和诊疗不规范

· 尚缺乏完整和规范的糖尿病诊治及管理流程

因此，推动基层糖尿病管理刻不容缓。

制定范畴：

本指南适用于：基层医疗卫生机构医务人员

管理人群：包括辖区内18岁以上的2型糖尿病患者

基层应组建糖尿病管理团队

配置基本设备

（1） 社区卫生服务中心、乡镇卫生院

（2） 社区卫生服务站、村卫生室

应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺

基层医疗卫生机构应配备下述五大降糖基本药物：

服务要求：

· 基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务

· 结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗卫生服务

· 与上级医院建立协作机制，做好双向转诊

健康管理流程

管理目标：血糖、血压、血脂综合控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率

诊疗关键点

1. 诊断：三多（多饮、多尿、多食）一少（体重减轻）血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现

2. 治疗：行教育、勤检测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好

3. 管理：降糖、降压加调脂，“三高共管”同实现

4. 转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重

糖尿病诊断标准

糖尿病的诊断注意点：

. 无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。

 · 空腹状态指至少8小时没有任何热量摄入。

· 随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。

· 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，不能依此诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

糖尿病分型：

2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点

血糖测量方式

筛查

· 高危人群：健康教育、每年至少测量1次空腹血糖

· 空腹血糖筛查：常规的筛查方法—有漏诊的可能性

· 条件允许行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

评估：初诊时每年建议评估一次

治疗原则

2型糖尿病综合控制目标

生活方式干预

• 控制体重

· 超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%-10%

· 消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重

• 适量运动

· 运动时间：每周至少150分钟

· 运动强度：中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）

· 运动类型：有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）

· 增加日常活动，减少坐姿时间

· 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应进行运动治疗

• 戒烟限酒

· 科学戒烟，避免被动吸烟

· 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量，女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g。每周不超过2次。

限盐， 食盐摄入量限制在每天6g以内，每日钠摄入量不超过2000mg

• 心理平衡

· 减轻精神压力，保持心情愉悦

• 启动药物治疗的时机

· 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终

· 对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预

· 如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始药物治疗

降糖药物的选择

胰岛素起始治疗

· 2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。

· 2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素；对于H1bA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗；每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。

2型糖尿病高血糖治疗路径

降压治疗

调脂治疗

· 推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标

· LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C＜1.8 mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C＜2.6 mmol/L

糖尿病急性并发症的识别与处理

低血糖识别与判断

低血糖诊疗流程

高血糖危象处理

结果判定

糖尿病足病

所有糖尿病患者随访时应进行足部检查，包括：

处理：

· 应教育患者及其家属进行足的保护

· 穿着合适的鞋袜

· 去除和纠正容易引起溃疡的因素

转诊

上转至二级及以上医院的标准

转回基层医疗卫生机构的标准

长期随访管理