众所周知,疟疾是一种传染性很强的疾病,疟疾的致病原是疟原虫,大都通过蚊虫叮咬传播或输入携带者的血液而交叉感染，可致贫血、肝脾肿大甚至侵犯中枢神经系统。目前检验科基本都是通过血涂片显微镜检初筛疟原虫，一旦发现，必须以危急值处理，论传染病上报当地疾控中心（CDC），所以及时报告，确定诊断，早期干预，控制病情显得尤为重要。
患者张某，36岁，临床诊断发热查因，故来检验科采血行五分类全血细胞分析。给我第一印象该患者面色苍白，大热天披着一件冬装瑟瑟发抖，这一反常的举动引起了我的重视。血常规检验结果如下：WBC：13.62x10^9/L，RBC：6.78x10^12/L，Hb:249g/L，PLT:38x10^9/L,PLT数值显示危急值，关于血小板的另外三个参数（PDW、MPV、PCT和P-LCR）均无结果，肉眼观察抗凝管并未发现任何血凝块，复查结果还是一样。此时血细胞分析仪报警显示有核红细胞？（见图1和图2），PLT直方图几乎呈直线分布。根据患者表观症状以及有核红细胞、血小板异常等情况，我和科内几位主管讨论后的一致意见初定为疟原虫感染，日常工作中凭借经验类似这样的结果保险起见血涂片瑞氏染色镜检和网织红细胞计数[1]（见图3）进一步验证，寻找真相！
图1 五分类全血细胞分析
图2 所示红圈处有核红细胞明显增多
图3 网织红细胞镜检
血涂片染色镜检结果令我们大为吃惊，果不其然，居然还发现疟原虫滋养体（见图4）
图4 疟原虫滋养体
仪器测定网织红细胞计数35%，呈假性增高[2]。
参考相关文献后得知，疟原虫在人体内优先侵犯免疫系统，脾脏首当其冲，破坏网状内皮，导致脾肿大、脾亢进，血小板在其内破坏过多，寿命缩短，外周血小板固然数量下降[3]。另外一方面，一旦镜检发现疟原虫滋养体，提示疟原虫在红细胞内生长、发育、繁殖速度快，属于急性期。这时大多数患者会存在开始呈现不同程度的贫血，但是本案例中患者红细胞和血色素不降反升，红细胞形态大部分还处于正常状态，某些红细胞由于疟原虫寄生，RBC生成素水平增高，中部环状变形，很难溶解，有核红细胞（NRBC）增多，是早期急性感染疟原虫体征。由于红细胞内RNA病理性增加，疟原虫形成环状体（图5）的过程中，可引起网织红细胞（Ret）假性增高，怪不得仪器会提示Ret异常增高。这时就应对结果进行校准，单独计数疟原虫，统计百分率，再将仪器计数的网织红细胞数减去显微镜镜检的疟原虫百分数[4]，最终网织红细胞结果35%-34%=1%，处于正在范围内，这一方法在今后的工作中遇到Ret异常增多需引起重视。
图5 疟原虫环状体
由此可见，疟原虫不但会导致有核红细胞增多，血小板数量减少，还会致使网织红假性增高，这三个指标（NRBC、PLT和Ret）的降低和升高往往很容易被忽略，最终误诊并耽误患者病情，错失最佳治疗期，对广大检验同仁可算得上极其“虐心”了。这就要求我们平时加强疟原虫形态学的辨识，包含恶性疟、间日疟、卵形疟、三日疟以及猴诺氏疟原虫[5]及其不同阶段（环状体，滋养体，裂殖体，配子体）的形态特点，做到心中有数，过目不忘。
参考文献：
1.张道春,胡恩贝,王宗祥.网织红细胞计数对疟疾诊断及其临床意义.淮海医药.2007;(25)1:31-31
2.陈卫民 ,李洪春等.红细胞内疟原虫影响网织红细胞检测的研究.检验医学与临床2011 ;08 (7) :796-797
3.区德锦,邹春燕,黄亚铭.疟疾患者血小板减少及其机制探讨.中华传染病杂志;2012;30(6):382-384
4.曾素根,曾婷婷等.红细胞内疟原虫干扰网织红细胞计数纠正方法的研究.现代检验医学杂志.2010;25(3):124-124
5.邹春燕,黄亚铭.感染人类的第五种疟原虫-猴诺氏疟原虫.中国人兽共患病学报2010;26(5):484-484
