下壁心梗右冠闭塞，方法用尽，依然无法恢复血流，你还有办法吗？

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本期主持：王海昌主任  唐都医院

                  张辉锋主任 河南科技大学一附院

导读

急性下壁心梗的发生多由于右冠或者回旋支闭塞引起。正常情况下，下壁心肌的血液供应80%由右冠提供，20%由回旋支提供，极少数情况下出现前降支绕过心尖为下壁心肌供血（如果你还不知道这些基础知识，赶紧点击文末“阅读原文”恶补一下吧！）。

既然提到了心梗，就绕不开血栓处理的话题。（点击▶▶“血栓处理宝典”）在极幸运的情况下，简单血栓抽吸可能就能解决问题。但有时，就算你方法用尽，也不一定奏效，今天刚好两例经典病例，一起体验一下“冰火两重天”！

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经典病例一

病情简介

造影如下：

手术过程

血栓抽吸：

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经典病例二

病情简介

突发胸痛5小时，心电图下壁ST段抬高：

造影示右冠脉近中段闭塞，导丝顺利到达远端，冠脉内推注欣维宁10ml，反复抽吸，2.0mm球囊反复扩张，远端血管不显影，再次经指引导管推注20mg普佑克，远端还是不显影！

反复向冠脉内推注硝普钠，总量2000微克，配合反复抽吸，最后右冠脉还是没有显影。

接下来该怎么办？

群策群力

王枫岭 河南省胸科医院：

用2.5球囊在造影剂断流处轻扩一下，在回撤压力的同时推注造影剂造影看看。

王仲朝 山西省心血管病医院：

如果能判定导丝远端在真腔，可以送微导管到远端，打点造影剂看看，之前可以从微导管给点硝普钠，若造影远端显影，正常段清楚，则可植入支架，我们这样处理过多次。

陈光瑞：

经抽吸导管往远端注射普佑克，试试……

朱其行 邳州：

继续抽吸，配合前列地尔。

李孝华 康济新图医院：

近端球扩了吗，狭窄太重也可以引起远端显影！

王长庚 盐湖区医院：

可以试试回撤球囊打造影剂，是不是内膜片挡住了？抽吸导管远端给硝普钠，回撤打造影剂。

张辉锋 河南科技大学一附院：

用5in6直接进去负压抽，若抽不动，直接连5in6一块拉出来！

郑群 衡水市人民医院：

微导管远端造影。

张辉锋 河南科技大学一附院：

或者微导管送到远端，回抽见血后经微导管冒烟持续回撤，看狭窄或血栓在哪里，必要时支架直接覆盖。

孙明宝：

放弃也不失为好的选择。

正平：

通过抽吸导管送入右冠远端给药试一下。

王涛 河北医科大学第三医院：

@王海昌 唐都医院 机械抽吸。

正平：

机械抽吸大多医院是不备的。

王涛 河北医科大学第三医院：

@正平 患者症状如何?用抽吸导管给药，硝普钠，地尔硫卓，尼可地尔。

古月胡：

用抽栓导管或刺破球囊打造影剂看一下远端有没有严重狭窄！远端没出口也可出现这种情况！如远端有好的出口显影很好有两个选择

①下台，充分抗凝抗血小板一段时间择期；

②植入支架，对血栓切割后反复抽吸，有时效果也不错！

周汉力 桂林医学院附属第二医院：

换大一点的抽吸导管。

于乐泳 潍坊市中心医院：

刺破球囊至闭塞以远，采取远端显影注药技术看一下@王海昌 唐都医院 

彭宇程 中大附属江门：

同意，远端注药。。。如果还不显影，就高度怀疑进了假腔。

李振勇 徐州市中心医院：

为什么要刺破球囊，台上不是有抽吸导管吗？

于乐泳 潍坊市中心医院：

道理一样@李振勇徐州市中心医院 球囊可以走的更远，抽吸导管偏粗。

李振勇 徐州市中心医院：

该患者右冠近段这么粗大，不能排除抽吸导管没有把血栓抽出可能。

于乐泳 潍坊市中心医院：

也有可能存在内膜破片形成活瓣可能。

隋立有 四平一院：

指引导管直接抽吸，或者经Guidezilla抽吸，指引导管深插至RCA中段。

肖俊会 花都区医院：

只有在夹层里才不能显影。

陈锐 武汉市第三医院：

机械血栓抽吸术，Angio Jet 对付这种血栓是最好的选择，手动的抽吸没有用，冠脉内 rTPA,欣维宁，硝普钠等等都没效果。

周明刚 遂宁市中心医院：

我们遇到过类似的，欣维宁最多三十多，反复抽吸两个多小时，抽着负压后连倒抽吸导管一起退出来，前面往往吊着“大鱼。

小：

可以冠脉内用依替巴肽。

纳贝 乌鲁木齐市友谊医院：

是狭窄为主的话闭塞进段 扣子 用大球囊扩一下看看 或着导丝保证在真腔 直接放支架 闭塞段扩开看看。

陈锐 武汉市第三医院：

其他的方法：1、直接支架植入，将狭窄处的斑块负荷压碎；2、注入肾上腺素；3、继续血栓抽吸；4、肝素确定用了？尿激酶冠脉内注入（注意出血！）

王金堂：

@王海昌 唐都医院 恩 王老师 我是新手 非常期待现在群里老师如何支招 台上的老师如何越过这道坎。

王海昌 唐都医院：

下台抗栓了。

王金堂：

哦。会不会是这个病人本身严重狭窄，反复扩张导致夹层？

郭思嘉 诸城人民医院：

微导管远端造影，可能多处狭窄？

林守卫 福建泉州第一医院：

软导丝如果在远端走的很顺利我也同意tip injection。

丁大胜 新沂市人民医院：

可以通过抽吸导管反复注射硝普钠，应该可以显影……

姚辉臣 胡大一心血管病医院：

硝普钠是指引导管给的还是微导管给的？建议微导管或者刺破的球囊远端再给硝普钠，患者血压怎么样？血压要维持好，血压低可以冠脉内给50-100ug肾上腺素！

马博文 赤峰宁城医院：

多长的囊扩的？

贾和 吉林油田医院：

是否考虑溶栓。

Doc 心：

看症状吧，如果有症状ivus后支架。

刘宗武 吉林省人民医院：

血栓负荷严重，还是建议抽吸，考虑可以刺破球囊远端给予扩血管或溶栓药物！患者血管粗大，确定导丝在远端真腔的话，应用大号预扩球囊较长时间扩张看看！

公永太 哈医大一院：

子导管抽吸或guidezilla抽吸试试？

张春辉 齐齐哈尔市第一医院：

抽吸导管远端轻造影看看远端什么情况可以不？

樊忠喜 大庆市第四医院：

会不会有壁内血肿，远段微导管造影试试，拙见。

柯永胜 皖南医学院弋矶山医院：

球囊在闭塞入口处2atm打起来造影，定影时间长一点。

李宇琛 天津海河医院：

无论是夹层还是壁内血肿，都可以远端微导管造影，只要远端有血流，中间就可以铺支架。当然IVUS看一下更好。

穆清：

用微导管远端造影看看，如果还不显影就撤台吧！这样反复打造影剂进去循环会越来越差！不如早撤台，强化治疗是关键！

高铁山 原306医院：

把2.0球囊扎破，送至分叉前再给硝甘，硝普钠，然后稀释造影剂造影。

董国峰 齐鲁医院桓台分院：

经抽吸导管送至RCA中远段给药。

李川川 福建市第一医院：

@王海昌 唐都医院 之前的反复抽吸有抽出血栓吗？这么大的血管，抽吸导管可能是不大好抽

如果是没抽出大块的血栓，换一个5in6抽试试看？如果没有5in6，药物也用尽，甚至可以在抽吸导管引导下小心送入JR指引导管抽，我们之前试过，当时抽出大血栓后就解决了问题。

周新浪 温州中西医结合医院：

可以抽吸导管远端打一点造影剂？或者IVUS。

沈哲 高邮市人民医院：

5进6抽？

孟猛 山东淄博市中心医院：

确认在不在真腔，如果确认在真腔，抽吸导管再远一点抽。

胡涛 西：

如果确认真腔  抽吸可以进深一点抽，实在不行可以给尿激酶50万左右。先给20万看看情况  用MC远端局部给。

郑崔成 通辽市医院：

是否可能是大的血栓或栓塞，能否用5进就6抽吸一下或机械抽吸呢？

如果确定不是夹层，可否用微导管到远端做个造影，看能提供更多的信息。或做个IVUS可否？

张占修 葫芦岛市第二人民医院：

上GZ抽吸试试.

栾波 辽宁省人民医院：

上微导管到远端看一下。

张卫杰：

之前碰到过一例冠脉夹层的，和这个情况类似。欣维宁、硝普钠、尿激酶原都用了依然不显影，最后把球囊垫上去，能显影了。

张远飞 楚雄州医院：

抽吸导管远端给硝普钠 微量造影剂，是否合并冠脉内自发性夹层。

人生不寂寞：

刺破一个预扩球囊，送到远侧，注入造影剂，看看远侧血管影。

白晓君 西安交大一附院：

导丝在不在真腔？走形有点怪。

代振涛 沧州市人民医院：

我考虑还是血栓，抽吸导管在远端抽吸有回血吗？如果有，可造影剂少量看看，或者微导管更好。

刘谋杰 中国医大一院：

还是血栓，预扩球囊可以选大点，再反复抽吸。

赵宇新 新疆兵团第七师医院：

看导丝能不能进远端不同分支，先确定是否真腔，再把抽吸导管放到远端造个影看看，也可以上个5进6抽一下试试，前提最好在真腔内。

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