 作者：赵斌 来源：中国医疗保险 “深化党和国家机构改革方案”提出整合分散在各个部委的医疗保障职责，组建国务院直属的国家医疗保障局。这次医疗保障管理体制的重大变化，既是医疗保障发展的新机遇，也是推进医疗保障治理现代化的重要契机。 为探讨新形势下医保制度的未来发展，助力医保治理现代化，《中国医疗保险》杂志社以“新形势下医疗保障的发展和治理”为题邀请相关专家进行了专题研讨。  成立国家医保局的意义 专家们都认同，成立国家医疗保障局是医疗保障制度发展的客观需要，具有划时代的里程碑意义。随着全民医保的快速发展，民众诉求不断增加，业务复杂性不断提高，原有各部门分割管理的制度模式、体制和机制呈现出对医保发展的不适应，需要在管理体制方面进行改革。这也是中国特色社会主义新时代建设的客观要求。这是党中央、国务院重视改善民生和深入推进医保工作的重大决策和部署，是对全民医保的高度重视，标志着中国医疗保障制度进入一个新的、更高质量、更全面深刻的改革发展时期。
专家们强调这能够从根本上解决过去存在的很多弊端和矛盾，有利于医保制度的完善，管理能力的提升，民众待遇的提高和医药服务市场的有序和健康发展。具体包括： 1.有利于医保制度的完善，适应全体国民日益增长的对于享有更高水平、更高质量医疗保障的美好愿望 2.有助于提高医保的管理服务能力，促进医改深化和医药市场的规范、有序发展。
国家医保局的角色定位 专家们认为新的国家医保局将扮演战略购买者的角色。即代表参保人利益的第三方购买者，同时考虑医改政策需求成为深化医改的引领者。有专家强调推动医改的功能是衍生功能，其本质是保障参保人的权益。 有专家将其具体细化为医疗服务提供者的遴选者，医药价格形成机制、医保付费政策的设计者和决策者，医保激励约束机制实施者，医疗服务质量的监督者等几个角色。具体而言，医保局的职能包括组织制定和调整药品、医疗服务价格以及收费标准，制定药品和医用耗材招标采购政策并监督组织实施，确定医疗机构医保费用结算办法和金额，两定机构管理，购买价格谈判，药品准入和医保支付标准管理，医疗救助费用确定，其他医保政策和待遇的确定。
期望国家医保局帮助解决的问题 有专家希望新的国家医疗保障局管理体制能够在相当长的历史阶段保持稳定，从而解决以前难以解决的问题。这些问题包括：
第一，医保政策调整决策机制的异化，特别是新医改以来，医保政策调整更多考虑民生工程需要、服从医改工作布局，许多医保的客观规律被忽视。如枉顾基金精算平衡原则而行政性提高报销比例。 第二，医保政策调整多是被动为其他方面改革出资，医保作为第三方支付者约束、影响医疗服务机构行为的机制被淡化，医保作为参保人权益代表人的角色被忽视。 第三，多层次医疗保障制度发展不完善，医疗救助和补充医疗保险发育不足，基本医保不得不延伸责任范围，削弱了基本医疗保险的保障效应，也导致多层次医疗保障体系之间的混乱。 第四，医保经办管理能力不足，经办机构人手和投入不足（特别是信息系统建设）、社商合作关系并不顺畅、缺乏对经办人员有效的激励约束机制等。
国家医保局面临的新挑战 除前述议题外，许多专家提出新的国家医保局可能面临如下的新挑战： 一是经济新常态下，医保筹资增长空间有限，通过医保管理针对有限资源提升效率的压力陡增，需要日益精细化的管理去挖掘潜力，平衡供需矛盾。因此，未来不仅需要关注基金平衡，还需要关注医疗需求的无限性与资源的有限性的平衡，运用自身优势和机制促进医疗服务质量和效率整体水平不断提升。 二是新农合和城镇居民医保整合后，新的城乡居民医保和城镇职工医保之间是稳定的分割并行还是逐步统一及如何统一将是新的挑战。 三是随着医疗救助和基本医疗保险的融合，多层次医疗保障体系将转变为基本医疗保障加补充保险的架构。参保人会提出一些新的诉求，也将出现一些新的挑战。 四是长期照护保障是完整的医疗保障体系中的重要组成部分，在当前经济形势不佳、服务市场发育不足的情况下，如何建立有效的照护保障体系需要关注。 五是需要特别关注工伤保险的管理。机构改革前，工伤保险医疗服务管理搭载于医疗保险之上，当前工伤保险继续留在人社部门进行管理，未来如何有效管理、如何与医疗保险服务管理相衔接需要观察和研究。 当然，专家们也强调并非所有的问题和挑战都能够在短期解决，需要区分近期和远期目标，近期解决一些亟需解决的制度架构、机制建设问题，对于制度未来发展的大问题则需要前期认真研究、未雨绸缪，从现在开始策划、设计和推动。
新时代全民医疗保障体系建设 的发展方向和重点工作
部分专家提出新时代医疗保障体系建设的发展方向。 第一，以人民为中心健全和完善全民医保体系，建立更加公平和可持续的医疗保障制度。 第二，整合现有不同基本医疗保险制度，推动建立统一的全民医保制度，增强公平性。 第三，促进医保基金的收支基本平衡，不断提升医保制度的运行质量和管理服务水平，实现医保的可持续发展。 第四，完善多层次的医疗保障体系，逐步提高统筹层次，建立全国统一的医保经办服务平台，适应参保人员的流动性以及异地就医的需要。 第五，医保逐步从发挥医改的基础性作用转向实现引领性作用，结合医保支付制度改革，推动以改革深化，推进医疗服务资源的合理分配和效率的提升，推进健康中国建设。特别是在促进公立医院改革、优化医疗资源合理配置、构建合理分级诊疗体系、建立符合市场发展规律的药品和医疗服务价格的形成机制方面发挥重要的作用。 第六，推动医保治理能力的现代化。 有专家强调新时代医疗保障体系建设的重点工作。 第一，建立统一的全民医保制度。在城乡居民医保制度整合基础上，逐步推进职工医保和城乡居民医保制度的整合，建立全民统一的基本医疗保险制度。 第二，积极推进职工医保门诊统筹，促进个人账户制度改革，通过门诊统筹替代个人账户，个人账户存量部分逐步消化。 第三，深化医保支付方式改革，协调推进医改取得突破。 第四，调整和完善医保的筹资机制，合理界定政府、用人单位和个人的责任，形成合理分担机制，提高可持续性。 第五，确立适度保障的待遇确定和调整机制。防范将提高医保待遇作为短期政绩的情况。坚守医保保基本的基本定位，适当确定合理的保障水平和调整机制。 第六，促进多层次的医疗保障体系建设，增强重特大疾病的保障功能。 第七，加紧制定医保的支付标准，推动建立医保谈判机制，促进形成合理的药品和医疗服务价格形成机制。根据市场经济发展的客观规律形成一个市场导向或者市场化的药品和医疗服务价格的形成机制。 第八，稳妥探索提高医保基金的统筹层次的方式和模式。 第九，制定并出台有关基本医疗保险条例为今后整个医保的发展全面纳入法治化建设奠定基础。
医保经办管理体制改革 有学者提出当前人社系统内所实现的行政和经办机构的管办分开，实质仍为行政主导的体制。这一体制对制度发展做出了巨大贡献，但也被各界诟病为缺乏竞争、缺乏活力。但必须承认，这种官办机构，是当前制衡“管办不分”的公立医院行为的有效保障。但是，由于本次机构改革明确不再设立承担行政职能的事业单位，未来新设置或职能设置变化的经办机构为公益一类事业单位。这并非经办机构最优安排，其既无行政机构的威慑力，也无自治组织灵活的用人和激励机制。同时，当前医保经办高度依赖信息系统，参公机构尚不能充足保障的信息系统投入，事业单位情况下更难以解决和保障。
专家们强调尽管现有主流改革思路是医保经办脱离行政体系，“管办分开”成为独立法人，平等参与市场竞争。但也强调这种管办分开可能无法取得理论上的效果。有专家针对供需分离、管办分开、社会公法人经办的思路，强调脱胎或学习自西方的公法人和非营利组织在中国的政治和文化环境下难以实现。当前，公立医院尚不理会行政部门和国有保险公司的监管，独立的、非政府公法人经办机构更难以履行监管责任。公法人和非营利组织仅是一个改革目标，需对现实条件有清醒的认识。 因此，有专家建议将进行相关研究，明确经办机构改革方向，但需结合现实情况择机、渐进实施。 有专家提出公益一类并非最终方向，需分层分别考虑。中央和省级经办机构承担的行政职能和人员逐步并入行政序列，而承担的直接事务经办职能朝自治型机构发展。地市级及以下更多承担事务性职能，行政职能较少，应朝自治型机构发展。同时，建议在未来的医保条例等法律里，明确此类自治型机构为“法定医疗保险公共管理机构”，并学习委托商保承担大病保险方式，允许经办机构列支管理费，同时修订社会保险基金管理办法和财务通则。 也有专家坦言，对于维持原来行政管理和经办两元的架构、还是引入更多的社会化或非行政的经办方式尚需研究，暂难以判断何种为改革方向，但是强调无论何种经办组织都必须有内在的动力机制。 当然，所有的专家都强调不能忽略公立医院改革推进的外部环境，受公立医院改革不到位，经办机构贸然改革只会弱化管理能力，可能重蹈商业保险公司经办医保业务的“门难进、难监管”的覆辙。因此，有专家认为改革应分阶段进行，在公立医院改革不到位、行业管理和监督不到位的情况下，仍需实行行政机构为主体、社会组织为支撑，商保机构为联合的结构。针对强势的公立医疗机构，医保需联合所有的潜在同盟，尽力实现有效监管。即便未来逐步走向社会化组织，其背面仍需与行政部门保持合作，需要以社会化、市场化组织为支撑，信息化为依托，渐进探索。
医保人才队伍建设问题
针对当前医保管理和经办人才断层的问题，多名专家希望借助专业的医保局予以解决。专家们强调医疗保险管理不同于养老保险，其根源在于医疗保险提供医疗服务这一实物待遇而非简单的现金待遇，医保机构对医疗机构的管理绩效决定了民众的保障待遇和质量以及医保基金的安全。这决定了医保管理和经办业务呈现出事务繁重、专业性强、技术含量高的特点。 由于医保业务的专业性，相关从业人员需经3-5年学习才能初步入门，成为专家则需要7-8年的培养。但是，当前的组织人事制度并未考虑医保专业化管理下人才培养的特殊性。特别是轮岗政策，导致医保队伍青黄不接，老一辈陆续退休，能接任的医保专业人才却大多已转岗到非医保岗位，医保人才队伍存在明显断层。同时，当前行政机构的晋升体制、薪酬体系与医保专业化的管理存在相当的不适应。因此，专家们建议未来医保局关注人员队伍的专业化建设，探索相应适合专业队伍的晋升、薪酬体制。
重要的外部环境约束： 与卫健委和公立医院的互动关系
多位专家强调未来新成立的医保局的管理绩效，取决于其与公立医院以及公立医院主管部门之间的互动关系。有专家提出尽管新一轮机构改革整合并加强了医保的职能，但医疗服务体系格局暂未有所变化，新的卫健委也暂未提出医疗服务体系改革整的思路和举措，仍沿袭旧有的思路，两部门博弈依旧存在，需协调的事项并未减少，协调力度却因部门级别下降存在挑战。有专家甚至提出正是出于对医保改革工作困难性的认识，新机构才由常务副总理分管，提高协调能力。有专家坦言新的医保单一支付人特点跟医疗服务体系公立医院相对垄断格局之间如何互动和演变，尚未可知。 有专家强调公立医院管办分开的改革情况决定了独立医保局的改革效果。如果管办不分，则重回传统医改困境，社会办医仍难发展，医保也将步履维艰；而如若实现了管办分开，则医改再无深水区。 专家们建议新的卫健委应该以民众健康为中心，重新调整与公立医院之间的治理结构，并提出两种改革建议。一是卫健委转型成为公立医院的国资委，管理公立医院的人、财、物；市场准入交由市场监管局负责，专业人员职业资格则由人社部门认定。二是卫健委成为行业监管者负责市场准入、安全和质量的事中和事后监管、专业人员职业资格认定，公立医院资产管理归于财政部门，医师管理交由人社部门，院长和书记任命交由组织部门。
医保局如何用好集中的权力
多位专家强调新医保局整合的医保职能不仅仅是改革的利器，也是风险的集聚。权力集中，如若缺乏有效的激励约束机制，可能导致机构官僚化并降低运作效率。新的医疗保障局可谓权力集中，其管理效果关系到医疗机构发展、医药耗材企业的生存、医保基金的健康可持续及民众的医疗保障水平和医疗服务质量。 因此，多数专家建议建立有效行使权力的约束机制。有专家建议以机制淡化权力，以阳光监督权力，以第三方服务分散权力，以内部管控管好权力，以专家队伍、科学决策替代权力，以技术手段制约权力，以问责制度，防止权力滥用和不作为。具体而言，建议明确医保定点的条件和程序，规范行为管理和违规责任；医药、耗材价格和支付标准管理充分发挥市场作用和协商谈判的方法；明确药品动态调整的规则，减少利益相关方干扰；医保费用实行阳光结算；发挥信息系统作用进行服务监管；建立医保购买经济学评价和协商谈判机制。还有专家建议医保局随着改革逐步将权力利分散出去，逐步缩减权力。
医疗保障制度支付和购买服务的原则
多位专家提出了“价值医保”的概念，认为医疗保障制度目标不仅仅是保障民众获得医疗服务，而是帮助民众购买其所需的、对健康有效的服务。即不仅强调医疗服务可及，还强调医疗服务的合理性和效果。有专家强调医保的购买和支付应该以对健康的促进作为唯一基准，并以此为原则逐渐改善医保管理和经办，如构建以质量或绩效为导向的定价与支付机制；构建医保引导和推进社区和基层为守门人的签约机制，推进有效的卫生服务体系建设。 有专家进一步延伸了这一概念，提出从“小医保”向“大医保”转型的概念，强调医保治理的目标不应仅关注基金平衡，而应助力以民众健康为核心的大健康格局，从“病有所医”转向实现“病有良医”。
医药价格形成机制改革
多位专家提出，医药价格形成机制是当前最亟需改革也是最容易成功的领域。希望未来能够淡化政府对医疗服务和药品的定价权，“换汤又换药”而非简单的职能划转，逐步从原来的政府定价管理转变为依托市场的价格形成机制。在此背景下，招标平台妥当转型。同时，有专家强调应依托于医保支付标准进行相应改革，建议将支付标准与目录动态调整有机衔接，对有重大价值的创新药品和医疗技术，可采取谈判方式同时解决医保准入和支付标准确定的问题；大多数不能谈判的新药或市场上已有的仿制药，支付标准的目的不应是压低价格，而应是调整不同品种、不同类别产品间的比价关系。因此，建议在现有支付标准仅依赖于实际销售价格进行测定的做法上，引入一些新的技术方法。
全国统一的社会保险公共服务平台的关系
有专家提出社会保险公共服务平台和新的独立医保局之间的关系。有专家认为，医保的公共服务应该整合在社会保险公共服务平台之上，但是医保信息系统可以单独建设，并且不会出现严重的“重复投入和建设”问题。原因是人社部门金保系统主要依据养老保险设计，仅医疗服务智能审核系统依据医疗保险需求设计。考虑到医疗保险经办复杂性和特殊性，医保信息系统应专门设计，然后在社会保险公共服务平台上和相关部门交换数据。同时，对可能的信息系统重复建设问题，有专家认为仅从国家层面看，医保信息系统尚不健全，需重新总体规划，学术界所说的“信息系统重复建设”并不严重。地方层面，无非职能随机构走，人随事走，重复建设问题也不严重。 |
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