 米卫东：时刻护卫生命的“前哨”战士 跟诊时间：2018年5月26日 跟诊专家：中国人民解放军总医院 麻醉手术中心主任 米卫东 跟诊记者：罗辉 李忠利 摄影记者：李丹  周五一大早，记者刚一走进中国人民解放军总医院（301医院）麻醉手术中心，立刻被紧张肃穆的气氛笼罩。两个塞满了手术拖鞋的消毒柜，一字排开的帽子、口罩、手术服，滚动播放手术排班表的LED屏，无一不在说明这里是拯救、护卫生命的大本营。麻醉手术中心是301医院最大的临床科室，统一管理并下设6个麻醉亚专科和手术室。 临近上午8:00，年轻的麻醉医生陆续赶来。话不多说，脱鞋换装，他们即刻要奔赴“战场”。这一庞大团队的领头人、科室主任米卫东也早已准备就位。9点之前，他领衔的医疗团队将最先走进手术室，帮助所有等待重获新生的患者安静“睡去”。 操作娴熟完成麻醉诱导 8:15，记者跟随米卫东走进位于外科楼二层的七号手术室。现年38岁的女患者兰女士已经躺下，她即将接受腹腔镜胆囊切除术及胆囊管、胆总管探查取石术。米卫东走上前去，在手术台的头端坐下。 最先进行的操作是建立外周静脉通路，用于一般输液及麻醉管理用药。米卫东告诉记者，对于一些特殊患者或复杂的大手术，还需建立中心静脉通路，以确保液体的快速输入，复杂给药等；通过中心静脉压监测压力，还有助于心功能状况和液体需求状况的判断，指导临床用药。对于某些特殊危重患者，有时需要建立3条甚至以上的静脉通路，并同时需动脉置管连续监测动脉压力。  米卫东指导护士在这名患者的左手臂上建立外周静脉通路后，事先精确计算至微克的麻醉药物开始注射进患者体内。手术麻醉的第一环节——麻醉诱导开始了。 伴随着麻醉药物注射，坐在手术台头端的米卫东拿起气罩开始了麻醉诱导期的第一环节——给氧去氮，即利用机械装置，让患者吸入纯氧，使得体内氧气得以充分储备，从而给麻醉诱导期的气管插管赢得更为充裕的时间。他将呼吸面罩紧紧地扣在患者的口鼻上方，轻轻说着：“慢慢做深呼吸，别着急，氧气吸足了就可以睡觉了。”通气持续了将近3分钟，随着药物进入体内，患者安静地睡去。轻轻扶正患者的头部，米卫东开始实施麻醉诱导的第二个环节——插入气管导管，连接呼吸机。 米卫东首先调整患者的头部使其尽量后仰，确保口、咽与声门尽量接近处于同一直线上，以便于插管时声门暴露；接着，在助手配合下置入可视喉镜，暴露声门，然后通过声门将气管导管置入气管，调节导管深度，通过听诊双侧呼吸音，并监测呼出气二氧化碳波形，以确定气管导管的正确位置；最后用蝶形胶布固定气管导管及牙垫。一系列操作娴熟流畅，行云流水，整个过程仅用时2分钟左右。实际的临床工作中，一些特殊的患者如下颌短小、烧伤疤痕、肥胖、舌体肥大等，麻醉诱导和气管插管实施的难度会更大，这时，麻醉医生需要采取一些更为特殊的麻醉诱导方法和气管插管手段，以保证气管插管的成功。完成麻醉诱导和气管插管后，米卫东将麻醉呼吸机与气管导管相连接，并启动机器的自动呼吸功能，调整麻醉药物输入浓度与速度，观察确认心肺各项指标处于正常状态。此时，麻醉进入维持阶段，外科医生走向了手术台中端，开始实施手术。  按照米卫东的话说，麻醉过程与飞机飞行极其相似，麻醉诱导相当于“飞机起飞阶段”，而后续的麻醉维持和苏醒，相当于飞机的“平稳飞行与降落”。实际上，麻醉医生的工作，往往从麻醉实施的前一天（或前几天）就已经开始。他们在手术前，对于患者的全身，特别是心肺等重要脏器的功能状态就要进行充分的评估，对于一般情况较差或者心肺功能受损的患者，能否耐受预定手术的打击，或者患者是否需要进一步行内科治疗、优化身体状况后再行手术，麻醉医生都要做出相应判断。手术对于机体的打击，还是非常严重的，手术越大、时间越长，对机体的打击和创伤就越大。这时，患者机体承受的负荷，类似于“负重几十公斤行走拉练”，患者的心肺功能须有充分的储备，才可耐受手术打击。而麻醉医生在临床麻醉中的工作重点，就是协助支持机体功能的稳定，使其能抵抗住手术打击对机体的损害性影响，特别是老年、心肺功能较差的患者，这种支持就显得尤为重要。 全程监护守卫生命安全 很多人会误以为，麻醉医师只需要完成注射麻药的工作。实际上，麻醉诱导只是麻醉医生在一场手术中的基础步骤。术中，麻醉医生需要在手术台头端寸步不离，时刻紧盯各项监测指标与仪器，调控着机体各项生理指标，随时应对各种突发紧急状况，全程守卫手术患者生命安全。 记者跟随米卫东来到了第五手术室。手术台上的患者现年71岁，刚刚完成麻醉诱导，外科医生已经准备就绪，即将进行腹腔镜辅助全胃切除术。米卫东走上前去，逐一查看了患者头端的各个仪器上的指标，包括无创血压、有创动脉血压、心率、脉搏氧饱和度、呼出二氧化碳等诸多指标，此外还评估麻醉深度的脑电双频指数。 米卫东介绍，每一台手术麻醉，都需要一到二甚至更多名麻醉医生全程监护与调控。首先，需要确保患者麻醉维持在一定深度，反映在脑电双频指数上，指数应该是45～60。麻醉深度的调控，也是“一人一方”。患者的遗传因素、年龄、身体素质、代谢能力等变量，都决定着麻醉药物的剂量，麻醉药物剂量最终可能要精确到毫克甚至微克。在手术当中，麻醉医生也要根据手术刺激程度等多重影响因素不断调整药物输入速度来维持麻醉深度的正常水平。  其次，麻醉医生还需要时刻紧盯各项仪器当中的指标变化，及早发现处理可能出现的血压、心率、血氧等指标的异常变化；纠正手术打击所致的心脏、肺脏、肝脏、和肾脏等功能的异常；应对各类紧急状况，如过敏性休克、大出血、严重心律失常等。介绍到这里，米卫东拉开了其身体左侧小柜子的两层抽屉，里面几十种药物整齐排列，这些都是在手术当中可能用到的“救命药”，而这些药物的选择都需要麻醉医生在极短时间内完成思考、判断及使用。 相比于主刀的外科医生，麻醉医生更像是敏锐的前哨和外科系统的内科医生。他们始终在预防并处理着手术中患者的各种异常变化，通过药物或其他手段将患者调控到最佳状态，保证着患者手术的舒适无痛，为手术创造优质条件。 也是这种时刻紧张备战的状态下，麻醉医生练就了诸多独有的技能。他们不仅是真正高级的全科医生，更是调控生命体征的最佳救命士。2008年汶川地震，米卫东便曾奔赴灾区进行医护救援工作。地震创伤救治中，麻醉医生的作用是巨大的。譬如，维持气道（呼吸道）通畅是最重要和最基本的环节，而这项技能，也正是麻醉医生的看家本领；此外，面对灾民各种各样的紧急情况，麻醉医生最能迅速探查出问题所在，继而给出相应的治疗方案。米卫东在灾区进行了2个多月的抗震救灾工作，帮助了众多患者，取得了很好的工作成绩，最终获得了全国抗震救灾先进个人称号。 术后镇痛助力最佳预后 离开手术室，记者跟随米卫东来到了术后恢复室，正好一个刚刚结束手术的患者被推了进来。接上呼吸机，患者开始了手术的第三个环节——麻醉恢复期。加上此前的麻醉诱导期、麻醉维持期，一场手术下来，只有麻醉医生是全程陪伴在患者身边。  实际上，在麻醉清醒期以及在术后的恢复过程中，术后疼痛的控制，直接影响着患者术后并发症的发生以及康复质量。如何采取更优的术后镇痛方案，既有效地控制疼痛，又最大程度地降低镇痛药物的毒副作用，促进患者顺利恢复，始终是麻醉学科重点关注的领域。 米卫东介绍，术后疼痛可能会导致患者较长时间卧床，继而引发一系列并发症的发生。疼痛首先会导致睡眠不佳，免疫力下降，感染发生的可能性增高；疼痛还可能使患者不敢用力咳嗽，术后肺不张、坠积性肺炎的发生几率大大增加；此外，急性疼痛若不及时控制会转化为慢性疼痛；长时间不能下地走动也不利于肠道通气，甚至可能出现心肌缺血的问题；对于骨科患者来说，疼痛也会推延其功能训练的时间。而麻醉医生有多种手段，根据不同手术，可将术后静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、神经阻滞、伤口局部浸润等方法组成不同配伍，将患者的疼痛评分控制在3分以内。充分的术后镇痛，在减轻疼痛不适的同时，也益于患者早期下床活动，减少了患者的卧床时间，也就减少了上述并发症发生的可能性。 除了手术后的急性疼痛，还有大量慢性疼痛的患者深受疼痛的折磨。米卫东领衔的麻醉团队在疼痛诊疗方面也有颇多探索。目前，麻醉手术中心拥有疼痛门诊2个诊室，病房15张床位，专职疼痛医生5人。在头痛、神经病理性痛、关节软组织痛和癌性痛的诊疗上均有较为成熟的治疗经验。 成立“医联体”服务基层患者 术后恢复室的墙壁上，一列几近拖到地上的手术通知单格外引人注目。每一张的表头上都清晰地写着：2018年5月26日，总共232台手术。有些手术间在一天之内甚至要连续进行四台手术，需要全程、连续作战的麻醉医生，其劳累程度可想而知，日常工作十几个钟头基本都是常态。曾有一台复杂手术，米卫东是早上8点走进手术室，第二天上午10点才出来，其间连续工作了26个小时。  米卫东告诉记者，过劳的背后是麻醉医生的重度缺乏。统计数据显示，我国目前约有麻醉医生8万人，占人口的比例为0.6名/万人，比例严重低于欧美发达国家的2.5-3名/万人，如按人口比例计算，我国麻醉医生的缺口约在30万人左右。 此外，我国目前的外科手术量以每年10%的速度增长，也远超过麻醉医生的增长速度。而随着人们对无痛诊疗技术需求的增加，麻醉科的业务范围也在增加，所参与的领域越来越多。除了较为常见的分娩镇痛和无痛胃肠镜检查之外，无痛诊疗项目还包括放射介入治疗、超声介入治疗、膀胱镜、关节镜、支气管镜等多种微创检查及治疗。米卫东告诉记者，在301医院有70多间中央手术室，此外还有30多个麻醉工作位点开展无痛诊疗项目，这些地方都是麻醉医生的阵地。 更令人忧心的是基层，麻醉医生“结构性、区域性紧缺”尤为突出。出于对基层麻醉医疗服务欠缺的忧虑，接任中国医师协会麻醉医师分会会长后，米卫东一直在想方设法服务基层病患。 2017年年底，米卫东成立了“精准扶贫—麻醉专科医联体”，让200余家大型三甲医院麻醉科牵手800余家国家贫困县的县级医院麻醉科，通过开展医师培训、学术交流、学科建设指导等活动，对贫困县基层医院麻醉科进行精准帮扶。这一活动以学术扶贫为主，通过对口帮带，把三甲医院高水平的学术理念、管理方法及麻醉技术输出给这些基层医院。同时，分会成立专门考核小组，通过制定考核标准，双向测评的方式确保扶贫精准到位。在跟诊当天下午，米卫东就要去往某贫困县指导其麻醉科的工作。 一个上午的跟诊很快结束，短短的几个钟头里记者切身体会到了“外科医生治病，麻醉医生救命”的真正含义。正如米卫东所说，麻醉医生是为了让患者舒适地沉睡，更是为了让他们更好地苏醒。他们一直默默无闻，他们值得更多掌声。 编审 ：罗辉 米卫东，中国人民解放军总医院麻醉手术中心主任、教授、解放军医学院及南开大学博士生导师。现任中国医师协会麻醉医师分会会长，中国医师协会常务理事，中华医学会麻醉学分会副主任委员，全军麻醉与复苏专业委员会主任委员，北京医学会麻醉分会候任主任委员，北京医学会理事。兼任《麻醉安全与质控》主编等职，承担在研省部级以上科研项目多项，先后发表中、英、日文专业论著200余篇；曾获军队科技进步奖二等奖1 项、军队医疗成果二等奖2 项、军队科技进步三等奖3 项。 专长：研究方向为“创伤及危重患者的围麻醉期管理”和“静脉麻醉药的基础与临床药理”。 |
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