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精美心脏解剖图谱:这样教你看心脏,没有理由看不懂!

2018-12-02  舒HUANLIA...

超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位,临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此,中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成都中医药大学附属医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程,其中视频讲座每隔一周在APP内直播,文字版内容则由今日循环在每周一定期发布,欢迎您订阅、分享!今天我们要分享的内容是“心脏的应用解剖”,这是学好心脏超声的重要基础。


一、心脏的位置

心脏位于胸腔纵膈的心包腔内,其1/3位于前正中线右侧,约2/3位于前正中线左侧,基底部与大血管相连。心脏两侧和前面的大部分被肺和纵膈胸膜遮盖,仅前面靠近胸骨下分和左侧4~6肋软骨的部分没有被遮盖,这部分被称为心脏裸区,是超声心动图检查最常用的体位(图1)。

图 1 心脏在胸腔中的位置及其体表投影

二. 心脏的外形

心脏外形近似一个倒置的圆锥体,其长轴和人体正中矢状面约成45°的夹角。右心在前,左心在后。心尖指向左前下方,由左心室构成;心底朝向右后上方,大部由左心房,小部由右心房构成。四支肺静脉与左心房相连,上下腔静脉与右心房相连(图2)。

图2 心脏的外形前、后面观

心脏表面的解剖标志可概括为:两面、三缘、三沟、一点。

两面:即胸肋面和膈面。前者指的心脏前面,大部分由右心房和右心室构成,左侧一小部分由左心房和左心室前壁构成,整个胸肋面被冠状沟的前部和室间沟分隔为左中右三个部分。心脏膈面在下方,呈三角形,紧贴膈肌中心腱,它的大部分由左心室下壁、小部分由左心室下壁构成。

三缘:即右缘、左缘和下缘。右缘较垂直,主要为右心房和右心室;左缘钝厚,大部分为左室外侧壁;下缘水平,又称锐缘,大部分为右心室构成。

三沟:即冠状沟和前、后室间沟。冠状沟位于心底,沟内有冠状动脉和冠状静脉窦走形,是心房和心室分界的标志。前、后室间沟分为位于左、右心室前后方,沟内有冠状动脉前降支和后降支。

一点:即房室交点,位于室间沟和冠状沟交汇处,它是左右心房和左右心室在心脏膈面的临界区域。

三. 心壁与间隔

(一)心壁

心壁由心内膜、心肌层和心外膜构成。心外膜即心包脏层,心内膜与血管内膜相延续,褶叠的心内膜是心瓣膜的重要组成部分。心房壁和心室壁主要由心肌构成。

(二)间隔

1. 房间隔

房间隔位于左、右心房之间,由两层心内膜夹少量心肌和结缔组织构成,厚约1-4mm,卵圆窝处最薄,厚1mm。房间隔大致呈叶片形,有前后下三个缘,前缘呈弧形,与升主动脉后壁相延续;后缘亦呈弧形,正对后房间沟,下缘与二尖瓣前叶的附着缘相平。后缘的上端与前缘的交汇点为尖,位于上腔静脉口内侧(图3~图4)。

图3 房间隔纵切面解剖示意图

图4 房间隔右心房面解剖示意图,中上份可见卵圆窝(箭头)

2. 室间隔

室间隔位于左右心室之间,其中部明显凸向右心室。按照解剖特点可分为肌部和膜部。

肌部室间隔占大部分,主要由肌组织覆盖心内膜而成。膜部室间隔的上界为主动脉右瓣和后瓣下缘,前界和下界为室间隔肌部,后界为右心房壁。按照与三尖瓣隔侧尖的附着缘位置不同,膜部室间隔可分为房室部和室间部。后间部范围甚小,却是室间隔缺损好发处。

四. 心腔、大血管和心脏瓣膜

(一)右心系统

右心系统位于胸骨正后方,包括右心房、右心室、肺动脉、三尖瓣及肺动脉瓣(图5)。

图5 右心系统在及其在体表的投影

1.右心房  

右心房位于左心房的右前方,右心室的右后上方,大致呈卵圆形,壁薄腔大,借界嵴分为前后两部分。前方有固有心房,后部为腔静脉窦。固有心房内面起伏不平,向前内上方呈三角形突出形成右心耳,紧贴肺动脉的右缘(图6)。右心房有三个入口,一个出口。入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。冠状窦口为心壁静脉血回心的主要入口。出口即右房室口,右心房借助其通向右心室。右心房通过上、下腔静脉口,接纳全身静脉血液的回流,还有一小的冠状窦口,是心脏本身静脉血的回流口。右心房内的血液经右房室口流入右心室。

图6 左、右心房横断面解剖对比

2.右心室和三尖瓣  

右心室位于右心房的前下方,大致呈锥形,壁厚约3~5mm,是心脏最靠前的部分。右心室借室上嵴分为流入道和流出道两部分。流入道位于后下方,入口为右房室口,周径11cm左右,周缘附有三尖瓣。三尖瓣呈袖管状,包括前瓣、隔瓣及后瓣三个瓣叶,其中前瓣最大,后瓣最小,隔瓣附着于心脏纤维支架,活动度最小。各瓣尖向下,借许多细的腱索连于右心室的乳头肌之上。流入道中下部有许多交错的肌肉突起,称为肉柱,其中一条肉柱呈圆索状,跨越心室腔下部,从右心室前壁连至室间隔,称调节束,为右心室解剖标志之一。右心室流出道位于前上方,起自室上嵴,称动脉圆锥,为右心室腔向左上方伸出的部分,内壁光滑无肉柱,向上通向肺动脉(图7)。

图7 右心室及三尖瓣的解剖实物图,可见心室内粗大乳头肌

3.肺动脉和肺动脉瓣  

肺动脉主干短而粗,在相当于第三胸肋关节处起于右心室漏斗部,开始时位于升主动脉左前方,随后向左上后斜行至升主动脉右侧,在主动脉弓分叉下方分为左右肺动脉。左肺动脉较右肺动脉短,行向左后方,经胸主动脉和左主气管前方进入肺门,右肺动脉较短而长,水平向右进入肺门。肺动脉瓣是心脏四组瓣膜中位置最表浅者,与主动脉约呈70°的夹角,随着年龄增大,肺动脉瓣可出现轻度增厚,但钙化非常少见。

(二)左心系统

左心系统位于右心系统左后方,包括左心房、左心室、主动脉、二尖瓣和主动脉瓣(图8)。

图8 左心系统在及其在体表的投影

1.左心房  

左心房位于右心房的左后方,构成心底的大部分,壁厚约3mm。左心房的前方有主动脉和肺动脉,后方有食管和胸主动脉。左心房外侧突出部分为左心耳,内壁为梳状肌,在左心房血流瘀滞时可出现血栓。左房上壁和后壁两侧上下各有两只肺静脉开口,此处是心房颤动射频消融的重要靶点。左心房的后侧壁为房间隔的左侧面。左心房前下方为二尖瓣口,通向左心室(图9~图10)。

 

图9 左心房解剖实物图,心房左后壁可见左上肺静脉(LS)及左下肺静脉(LI)及左心耳(LAA)

图10 左心房解剖实物图,心房后壁右后壁可见右上肺静脉(RS)及左下肺静脉(RI);环肺静脉口为射频消融消融术靶点(箭头)

2.左心室和二尖瓣  

左心室位于右心室左后方,呈圆锥型,壁厚9~12mm。以二尖瓣前叶为界,左心室分为左后方的流入道和右前方的流出道两部分。流入到的入口为左房室口,周径10cm,周边附有二尖瓣。流出道是左心室前内侧部分,二尖瓣前叶构成流出道后外侧壁,室间隔构成内侧壁,流出道出口为主动脉瓣口,向上通向升主动脉。二尖瓣装置包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及部分左心室后壁。瓣环呈马鞍形,在心动周期中始终是非平面状态。瓣叶分为前瓣和后瓣,其中前瓣较大,位于前内侧,后瓣较宽,位于后外侧。二尖瓣借腱索连于乳头肌上,后者分两组,即前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。每组乳头肌尖端都借腱索与前后瓣尖的相邻两缘相连(图11~图12)。

图11 左心室及二尖瓣解剖实物图

图12 左右心室横断面解剖对比可见左心室比右心室腔室规则,心肌亦较为肥厚

3.主动脉和主动脉瓣

主动脉瓣由 3个半月瓣组成,每个瓣叶后面,主动脉壁向外膨出,形成主动脉窦。三个主动脉窦中的两个发出冠状动脉,并因此命名为左冠窦、右冠窦和无冠窦。瓣叶在闭合时沿接合缘向中心互相对合。肺动脉瓣和主动脉瓣是由它们自己的心肌袖所支持。左冠瓣的外侧部分从面对交界处下降到左冠窦的底部,成为主动脉瓣唯一与其他心腔无关的部分(图13)。

升主动脉起自左心室主动脉口,向右前上方斜行续于主动脉弓。自主动脉升部的根部发出左、右冠状动脉。主动脉弓于胸骨柄的后方作弓状弯向左后方,移行于主动脉降部。自主动脉弓凸侧发出3个大的分支,自右向左依此为头臂干(无名动脉)、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干向右上方斜行,到右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉(图14)。

图13 主动脉瓣及其毗邻结构的解剖实物图

图14 主动脉弓及其毗邻结构的解剖实物图(RAA:右心耳;ARCH主动脉弓;LPA左肺动脉)

五. 冠状循环

(一)冠状动脉

冠状动脉因环绕心脏类似皇冠而得名,是心脏本身的营养动脉,也是主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干,发自左主动脉窦,经肺动脉起始部和左心耳之间,沿冠状沟向左前方行3~5mm后,立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行,绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。右冠状动脉起源于主动脉右冠窦,在肺动脉起始部与右心耳之间进入冠状沟并向右下走行,沿途主要发出后降支和左室后支(图15)。

图15 冠状动脉的起源与走形解剖实物图(图A:左冠状动脉;图B:右冠状动脉)

图16 冠状动脉及其支配区域铸型模式图(红色部位为左冠状动脉及其灌注区;黄色部分为右冠状动脉及其灌注区)

(二)冠状静脉

冠状静脉是心肌冠状循环的一部分,主要功能是汇集来自于心肌的静脉血,并将其引流回右心房。来自心肌的静脉血通过心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室后静脉和左心房斜静脉汇入冠状静脉窦,而后终止于右心房。正常情况下,冠状静脉窦位于心脏的后部,绕左心房与左心室之间的冠状沟而行(图17)。冠状静脉窦和多种先天性心血管畸形相关,如体静脉、肺静脉畸形引流、法洛三联征等。

图17 冠状静脉窦及其属支解剖图(箭头)

六. 心包

心包是包心脏外面的一层薄膜,心包和心脏壁的中间有浆液,能润滑心肌,使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤(图18)。可分为浆膜心包和纤维心包。浆膜心包包括脏层和壁层。前者覆于心肌的外面,又称为心外膜,后者在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行,两层之间的腔隙称为心包腔,内含有少量浆液,起润滑作用,可减少心在搏动时的摩擦。纤维心包 又称心包纤维层,是一纤维结缔组织囊,贴于浆膜心包壁层的外面,向上与出入心的大血管外膜相移行,向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小,较坚韧。

图18 心包的解剖示意图

七. 心脏的纤维支架

心脏的纤维支架主要由胶原纤维构成,包括主动脉瓣环、肺动脉瓣环、左右房室环、左右纤维三角共七个部分。其中右纤维三角又称为中心纤维体,是结构最坚韧的部分。支架结构是整个心脏的有机骨架,心房、心室的心肌以及心瓣膜均附着于支架上,并围绕心脏支架进行所设和开闭,完成生理功能。

八. 心脏传导系统

心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞构成,包括窦房结、结间束、房室结、房室束及左右束支。其功能是发放和传导电冲动。目前超声心动图尚不能直接观察心脏传导系统,但是心腔内超声等可以间接评估心脏传导系统的功能。

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