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六神类方 解伤寒
大家好，从这节课开始我们来学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方剂。这节课我们学习两个方剂，一个是大陷胸丸，另一个是小陷胸汤。这两个方剂依据药物的组成，我们可以列入了阴旦类方中。 陷胸方，在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的，分别记录有三个陷胸方，小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸。其中大陷胸汤例入到朱雀类方，这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸，我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定义的。 问曰：病有结胸、有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。（宋 128） 何为结胸，条文说“按之痛”。我们触诊的时候，用手按上去就疼痛得很厉害，病人拒按。从这一点来讲，是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。我们书中可以查到一些有关结胸的条文。 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（宋135） 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（宋137） 小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（宋138） 从以上三个条文可以看出，“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。 “寸脉浮、关脉沉”，这是个结胸的代表脉，寸为阳，尺为阴，关主阴阳之间，一个中焦的枢纽。寸主上焦，关主中焦，沉主里，中焦里的这个位置阻塞不通，上面的阳气不能降，故而“寸脉浮”。当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”。也可能是沉紧或是浮滑。只要是个实证脉，都可以出现在结胸证上。 那么结胸证产生的原因是什么呢？病理病机是什么情况呢？ 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（宋131） 这个条文明确告诉我们，结胸证的产生是三阳的表证给攻下了，热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”证一定是阳明里实热为根本，可以有水饮的参与，也可以有它纲的证候参与。 当然，后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论，他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个“寒实结胸”的说法，严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。 弄清了结胸的概念，接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方剂。 【大陷胸丸】大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升） 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。 我们先用汉传经方解析法来分析下这个方剂。 三才解析法 阳性药：杏仁 平性药：白蜜 阴性药：甘遂、大黄、芒硝、葶苈子 四象解析法 君药：大黄8两 臣药：甘遂1钱匕、葶苈子0.5升、芒硝0.5升 佐药：白蜜2合 使药：杏仁0.5升 从上面分析可知，全方以阴性药为主，仅以杏仁一味温性药来反佐全方，属于典型的阴旦类方的配伍法。就治疗方向来看，还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方剂是治疗阳明燥热证的方剂，但其归类上仍属于阴旦类方，可以被朱雀汤（燥热证）借用的一个方剂。 此处大黄半斤，量重，为君药。成组方上看，这个方剂就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁，把汤剂变成了丸剂。 大陷胸丸这个方剂的煎服法十分讲究，值得我们临床去借鉴。下面来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。 大陷胸汤的煎服法是用六升水，先煮大黄半斤，取水二升；再内芒硝一升煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 用字也很讲究，用甘遂末冲服汤药，且“得快利”后停服。这说明病势较急，才用甘遂这样的猛药，不用煮，直接用末冲服汤药，为的就是快速取效来救急。 而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。（弹丸到底多大，有一种说法是拇指和食指可以合拢为直径的大小，大概6－9克的样子。）另用甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升煮成一升，一次服用。 “一宿乃下；如不下，更服，取下为效，禁如药法”。这里注意，甘遂末不是冲汤服，是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。这样有几个好处。凡是性烈之药，一旦煎煮之后，其药效都会有所减低，如附子，半夏，马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮，也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害，用甘遂煮过之后，药性缓和，不至于长驱直下，在上焦能多逗留一些时间，更好的解除上焦实邪，而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤，用白蜜还能起到一个补津液和胃气的作用。 临床上若遇到一些体质差的病人，需用攻下法者，可以效仿这种方法，相对比较安全，但也须中病即止，不能过服，以防伤及正气，因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”，就是攻下法的禁忌，得泻则止，不可过量或久服。 我们再来看看各药的药症： 君药： 大黄 大寒 咸苦 《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。 大黄推陈出新，下积滞，去血瘀。后世医家将这个药看成是虎狼之品，从不敢重用，或是炮制成炙大黄。《伤寒论》里的大黄只是酒洗，增强祛瘀血之功，并没有对大黄进行炒炙。我们通过临床的反复验证，对于阳明里实热证，大黄非大剂不可。少量泡水服还可以消食导滞。在古代中原，好的大黄属于外族朝贡之品，在皇室做为一种养生保健的药物。 但要注意，大黄如果配丸散，就算量小，其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制，以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸，对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。 臣药： 甘遂 寒 苦 有毒 《神农》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。 甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药，可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结，也能祛中下焦的宿食积聚。 芒硝 大寒 咸苦 《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。 这个药现代药理研究属硫酸盐矿物，主要成分为硫酸钠，其粗制品称“皮硝”、“朴硝”，粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”，因其结晶形似马牙又称“马牙硝”，芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。它能使肠内渗透压升高，阻止肠腔内水分吸收，致肠容积扩大，肠腔扩张，刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理，我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等，效果还是不错的。 葶苈 大寒 辛苦 《神农》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。 《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。 《金匮要略》里面，有个葶苈大枣泻肺汤，也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破，所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样，要“破壁”才容易吸收。 佐药： 蜜 平 甘滋 《神农本草经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。 蜂蜜，护胃气，养津液而补虚，治疗津亏痉挛。 蜂蜜在个药在这里是不能少的，因为结胸证的病机是上焦实热重，必然会损伤津液，所以用二合蜂蜜来补充津液。我们可以参看大陷胸汤与大陷胸丸的条文症状就能知晓。 使药： 杏仁 温 微辛苦 《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。 杏仁，能沟通阴阳，制约寒凉太过，还可降逆定惊止咳喘。 下面我们来看看条文： 结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（宋 131） 前面我们讲了结胸证的病因病机－－“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。” 三阳病，没有里证实热的情况下，下之过早，导致邪热内陷，上焦邪热炽盛，就会损伤津液。上焦津液亏损，不得濡养，故而症状上出现颈项后背强硬不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容，由于时间问题，这里就不做多过的阐述了，大家可以课后参考《金匮要略增补》中的相关内容。 “下之则和”，由于上焦的里热壅盛，则治法也如同承气汤一样，得用下法才能解决，如后世医家说的“急下存阴”。但所不同的是在病位的区别。 结胸证是心下和胸中（中上焦）这个部位出现实热证，多血多痰，常常是痰热瘀结互结，很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞，或与血瘀互结为多。所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药，加上杏仁，这三药都针对于上焦里实证的。 而承气类是大黄配以枳实，厚朴，则是针对中下焦瘀热，气滞，宿食互结的。能够降逆，攻逐痰瘀，大黄也能破血瘀，芒硝软坚散结。 大陷胸丸证的病机主要是上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。 其大致症状总结如下： 心下硬满疼痛，触之痛甚拒按为主症，可伴有壮热头痛，胸满（痛）呕吐，咳逆气促，头颈汗出而粘，口干舌燥，心烦失眠，躁狂不安，颈项，后背强硬，甚则痉挛。小便短少，大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。 临床上除了治疗典型的结胸证外，可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证，痉证，癫痫，胸痹，上消化道的溃疡，穿孔，肿瘤等方面。 大陷胸丸我们就学习到这里，下面我们接着学习小陷胸汤。 【小陷胸汤】黄连（一两） 半夏（半升，洗） 栝蒌实（大者一枚） 上三味，以水六升先煮栝蒌，取三升去滓，内诸药，煮取二升去滓，分温三服。 汉传经方解析法 三才解析法 阳性药：半夏0.5升 平性药：无 阴性药：黄连1两、栝蒌实1枚 四象解析法 君药：栝蒌1枚 臣药：黄连1两 佐药：无 使药：半夏0.5升 从解析法可知，小陷胸汤其配伍寒热并用，两阴一阳，为典型的阴旦类方。 药症： 栝蒌 寒 酸甘滋 《别录》主胸痹，除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干，口燥，短气。通月水，止小便利。 栝蒌实（即瓜蒌）有荡涤心胸痰结湿热的作用。这个药用量是枚，大约70至120克。现在药房一般是分开的，瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实，也就说是全栝蒌。全栝蒌中药市场可以找到，一般压扁了再切成条，湿度比较大，质重。不好保存，易生虫发霉。 黄连 大寒 咸苦 《神农》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。 《金匮玉函经》中黄连用的二两，这里我们遵循宋本《伤寒论》用一两。 这个药就不细讲了，在前面的课程中都有讲过。临床上黄连最好是用个子，煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣，通过染色后再出售的。 半夏 大温 辛甘淡 《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。 半夏能散结降逆，除水饮互结。要生用，炮制了的没什么效果。这在前面的课程也都提到过，就不细讲了。 栝蒌实其性寒，用量一枚，量大为君。能清阳明上焦痰热结聚，除肠胃中痼热，也能下气润肠而通便。黄连一两，其性苦寒为其臣，能清阳明上焦湿热。半夏辛温，能除寒饮积聚之痞结。 此方对治阳明里热微结，兼有水饮，寒饮里热互结于心下，以热多寒少为主之小结胸汤证。 我们来看看相关的条文： 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之。（宋 138） “小结胸病”，“小”的意思就是症状比结胸证轻，部位比结胸证局限，介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。康平本《伤寒论》作“少结胸者”，也说明这个证还没达到结胸证的程度。 “正在心下，按之则痛”，痛疼单纯的局限在心下这个部位，不象结胸证，可以连及胸部与腹部。“按之则痛”是说心下硬痛拒按，按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。 小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的，水热互结，阴阳互结，寒热互结之证。小陷胸汤治疗结胸证的心下疼痛，胸胁满闷，但不重，结实的程度轻的小结胸证。 我们来总结下小陷胸汤证的常见病状： 心下疼痛或硬满，按之则痛，可伴汗出身热，黄疸，胸胁满闷不适，恶心欲呕，不欲饮食，咳逆上气，胸背疼痛，小便黄，大便稍硬或微溏。 舌红苔黄或黄腻，脉滑或脉弦滑，关脉为显。 这个方剂虽小，临床中用到的机会还是比较多的，虽然《伤寒论》中列入结胸证篇，用来治疗小结陷证。但我们用解析法解析出来，再依据其药症，完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明的热（热多寒少）的胸痹之证及黄疸之证。 这节课我们就讲到这里，下节课讲桃核承气汤与抵当汤。
【心下满痛案】 课后给大家分享个小病案吧 刘某某，男，68岁。 初诊：2015年3月31日 主诉：心下满痛不适2天。 刻诊：面色较黑，表情痛苦，形体单瘐，微恶寒，汗出不明显，感头晕不适，身不痛但感乏力，心下胀满微痛，恶心欲吐，未见明显呕吐。口苦微渴，口中粘腻不欲食，时有呕逆反酸，偶有咳嗽，少痰。腹部按之平，心下按之痛甚，下腹部无压痛反跳痛。小便微黄，大便两日未解。 既往有支气管炎，冠心病病史。 舌脉：舌质红，苔微黄而腻，脉弦有力。 六纲：少阳阳明合病 五证：阳痞证（热多寒少证） 类方：阴旦类主方 处方：小前胡汤合小陷胸汤（一两按5克算） 信前胡40克 党参15克 黄连5克 全瓜蒌30克 黄芩15克 生旱半夏20克 生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克 中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。 2015年4月2日复诊 患者诉除心下饱胀不适外，无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。 黄芩30克 黄连10克 干姜40克 党参30克 炙甘草30克 制旱半夏40克 大枣12枚 中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服, 后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘，问及胃病情况，说这两年未复发。 其实后来整理病案时发现，初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤。 （汉传中医弟子 廖冬阳） |
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