|
2018-11-22肺部影像联盟MDT讨论病例 连云港第一人民医院呼吸科温燕提供 患者，男，50岁，2018年07月22日05时急诊入院 现病史 发热3天，体温39.℃，伴恶心、呕吐，胃内容物200-300ml 查体：BP 80/41mmHg，PO2 98 %，神清，呼吸略促，双肺少量湿啰音 辅助检查 血常规：PLT 50*10^9/L 血凝：FDP：31.27ug/ml D-D二聚体：3313ng/ml 电解质：钠130.2mmol/L PCT：49.75ng/ml PRO-BNP：17791pg/ml 肾功能：BUN：10.57mmol/L ；Cr：242.8umol/L 肌酶：CK591U/LCK-MB53.0U/L； 肌钙5.26ng/ml 肝功能：总胆红素107.4umol/L，白蛋白18.5g/L，GPT51 U/L，GOT98U/L，LDH267U/L； 2018-7-22胸部CT 2018-7-22腹部CT
长沟流月去无声: 这个病例很有意思 南边: 弱弱的问一句D2聚体这么高为啥没增强啊 长沟流月去无声: 对啊，为啥不增强 雪上一枝蒿: 已经休克了，BP 80/41mmHg 那个人: 这个肺上考虑肺水肿，或休克肺，也是个血流感染可能性大？ 肾脏功能不好，没做增强，或者已经休克了？ 雪狐7305: 感染性发热，起病急，高热，血压下降，有血小板降低，肝肾功能损害，凝血功能受损，脓毒休克，肺部不能解释疾病状态，但是腹部不大会看，只知道有腹水。所以感染源可能在腹腔；此外钩体病需要排除 南边: 我把病灶标出来 雪上一枝蒿: 有MODS的表现了 长沟流月去无声: 钩体不太能这么重哦 yf: 中年男性，急性起病，高热，脓毒性休克！有多器官损伤合并功能不全（心，肝，肾，凝血）！肺间质水肿，肝周积液！氧合可！不像肺源性的！ 长沟流月去无声: 这个病例如果诊断错了，是要出大事的，真的，不是一般医院能承担的 雪上一枝蒿: 肝脏体积是不是缩小？ 张三红: 肝硬化，脾大，腹水，肠系膜水肿 那个人: 发热伴恶心呕吐，熊大说泌尿系感染可以，颅内感染，胆道系统，还有个军团菌，但PCT高的有点厉害了，还是阴性菌感染可能 Forever: 化验结果有什么倾向吗 长沟流月去无声: 影像老师提供的资料很有价值，要关注肝脏问题 雪上一枝蒿: 高热、PCT明显升高，脓毒血症没问题，就是源头及病原菌的问题 陆仁嘉: 脓毒症肝损害也常见 雪狐7305: 源头应该在腹腔脏器，可惜我腹部影像更弱 Forever: 影像没看出来什么特殊地方 zyf: 寄生虫？肝脏有高密度影！腹膜下有个结节！ 雪上一枝蒿: 这个人白蛋白这么低，PLT也低，估计平时有肝硬化。不然才3天，白蛋白不会低的这么厉害 长沟流月去无声: 你们分析的都没错，这是个欣赏病例，看过一次就不会忘，也是个经典病例，带你们打开疾病谱的 zyf: 肝硬化可以影像诊断！这个不支持！ 冥冥之中: 有肝硬化 张三红: 肝功能不好，免疫功能底下，导致感染 zyf: @李双喜 阳朔县医院影像科?标识一下！ 李双喜：
陆仁嘉: @陈显静 瑞安市人民医院呼吸科，重症脓毒症白蛋白可以低，但是临床非危重病例，不应该低这么多。这是肝脏问题 长沟流月去无声: 这个人不重吗？@陆仁嘉 郓城县医院 普儿 一般我挖的坑，不到答案揭晓还真猜不到 张三红: 肠道菌入血 长沟流月去无声: @张三红，浏阳中医院，影像科，有道理哦 陆仁嘉: pct到这个值临床一般考虑革兰氏阴性菌；阳性一般10以内多见。 长沟流月去无声: 放第二部分。但是你们看到这个思路应该开阔一点，就是这个病例还是有不一样的地方的，暗示了很多很多。 第二部分
长沟流月去无声: 为啥这个病例诊断错了，医院会出问题 我这么说不是很奇怪吗？ 这个脓毒症也有特点，为啥肝衰这么重，这个其实已经超过脓毒症了，达到感染性休克的程度 陆仁嘉: 临床叫肠源性脓毒症 雪狐7305: 是啊，脓毒休克 长沟流月去无声: 叫脓毒是不够的 张三红: 药物肝损害 陆仁嘉: 重症脓毒 雪狐7305: 出血热这么高的PCT少见 陆仁嘉: @熊桅—天中医—呼吸?到感染性休克了重的很 长沟流月去无声: 肝衰是很难得，要么有基础病，要么中毒。你们需要开拓一下，就是感染是可以很重，但是所有器官都衰竭，凝血和肝功能恶化的这么厉害，就有“毒素”的意思了 陆仁嘉: 没有crrt这人完了 长沟流月去无声: @陆仁嘉 郓城县医院 普儿?你再看看，CRRT也没用 zyf: 刚开始考虑老鼠药中毒！但降钙素排除了！ 长沟流月去无声: 是人工肝或者说血浆置换和胆红素吸附 陆仁嘉: crrt效差 长沟流月去无声: 一会我给第三部分，应该就有人知道了 我们看这个人有肝硬化，这是一种基础病，这个提示，然后温燕老师是连云港的，这也是一个提示，我们要熟悉流行病学；我们可以聊聊毒素，然后我们可以直观看看 小平: 只想到这条线: 肝硬化门体分流→肠杆菌入血，脓毒症休克→MODS 还有啥万年一遇的诱因？好期待 长沟流月去无声: @谭卫平～中山一院PCCM?你这个套路对 小平: 吃了啥拉肚子？ 朱君飞: 海洋创伤弧菌？ 小平: 有吃老鼠的习惯么？ 长沟流月去无声: 什么老鼠，你说竹鼠吗？竹鼠有什么菌？会中毒吗？ 因为有个老师已经答对了 小平: 鼠疫 雪狐7305: 海洋创伤弧菌，肝硬化基础患者进食海鲜，海鲜高温灭菌不够，海鲜又不小心划伤了皮肤 小平: 竹鼠是马尔尼菲 雪狐7305: 错了，不是皮肤，可能是消化道粘膜 小平: 熊大说不报卡，会出大问题的，只有鼠疫 长沟流月去无声: 终于诱发出来了 陆仁嘉: 感觉对菌没必要猜疑，肠道菌群异位 第三部分，真相马上揭晓
雪狐7305: 这个人职业是啥？怕他是卖鱼的 长沟流月去无声: 和职业无关，这个主要不是划伤啊，主要不是，和那个关系不大 雪狐7305: 熊老师刚才提到连云港，海边，估计应该是海洋创伤弧菌了，这个对肝病患者是杀手 洪亮: 海洋创伤弧菌碰到很多个了，只成功了一个，除了肝病，也可以发生在糖尿病和胃大部切除术后病人身上 长沟流月去无声: 你们觉得是皮肤伤口进去的还是肠道进去的 洪亮: 都可以 长沟流月去无声: 有什么区别，这两个途径 雪狐7305: 腿上有病灶，首先会想到从皮肤进去的 洪亮: 不是腿上进去的 长沟流月去无声: 肯定不是腿，腿是个假象，我讲了毒素，产毒的菌 洪亮: 皮肤进去和肠道进去临床表现类似 长沟流月去无声: 都可以引起类似的改变 洪亮: 是的 长沟流月去无声: 侵袭性A链，感染了噬菌体的B链，有毒素的猪链，有毒素的金葡，烫伤样中毒休克综合征 这个人腿没有外伤，是继发的皮损而已，但是手有 洪亮: 是的 长沟流月去无声: 只是手的创伤，没有感染迹象，所以是假象 洪亮: 一般都是手被海鲜刺伤 长沟流月去无声: 洪老师看到的样本 还太小了 洪亮: 个别是胃酸减少的肠道感染 长沟流月去无声:（划重点） 其实大样本统计，90％是肠道，第一危险食物 是生蚝。胃酸关系不大。 采莲: 真是危险呀？有时吃海蛎子容易扎破手 长沟流月去无声: @冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科?这才是我今天要讲的 没有基础病的，都是菌直接入血，这种情况少，为啥少呢？因为你得特殊工种，吃海鲜的人就多了，所以大宗病例，是食入发病的。 第四部分，揭晓谜底
熊桅老师总结部分（主要由徐唐杰整理） 霍乱弧菌，甲类传染病的002号，另一个鼠疫，医院出霍乱，你两小时要上报的，要做流行病学调查， 中国大陆朗朗乾坤，怎么能有霍乱呢？ 霍乱那是贫困的、南亚国家、印度跟孟加拉，中国怎么有霍乱的爆发呢，我们要把这个霍乱，遏制在萌芽里，扼杀在摇篮里。 实际上，霍乱的话，得是带毒素的，才容易引起我们的分泌性的腹泻啊，分泌性腹泻。然后带毒素霍乱呢，经肠道那个被霍乱弧菌污染的污水，进去致病的时候呢，大概其实也只有1/20会发展出严重病例。 说到毒素，相当于叫烫伤样休克综合症，要么就是侵袭性A链，要么就是感染了噬菌体的B链，有毒素的猪链，有毒素的金葡，要么就是一些带毒的啊，比如鼠疫呀，炭疽、霍乱呀，霍乱带毒素的只有两个血型：O1和O139这两个血清型。 这个患者所谓的弧菌属，其实定不了霍乱，它不是O1也不是O139，不产毒素的霍乱弧菌，就算被污染的水体被人吸进去了，他不产毒素啊，他也不致病呀。何况产毒素的也才是5%会发展成严重病例。 那霍乱怎么死的，它这个毒素很奇怪，他是作用肠道黏膜上的离子泵，主动分泌型的腹泻，霍乱是不发热的，恢复期可短暂发热，白细胞也是基本都正常的，白细胞增高是体液浓缩引起的。所以这个病人重中之重，脱水致死。治疗就是补液抗休克，就特别简单方法：把霍乱病人放在床上，然后床底下挖个洞，放一个大桶，然后让他拉，拉的米泔样便，其实就是水。然后就是补液：有条件深静脉，没条件就四肢建立静脉通路，同时输液。 那么回过来讨论这个病例，就海洋弧菌感染。其实这个病例算一个机会性感染，或者有特殊宿主的感染。 第一：他这个弧菌不是O1和O139血清型的，他不产毒素； 第二：他没有腹泻。根据他的临床表现来讲，应该还是创伤弧菌，即海洋弧菌。 海洋弧菌：这是一个海洋性的细菌，弧菌属的都是海洋性的，所以说弧菌，他是一个很古老的菌种，里面有霍乱和非霍乱；海洋弧菌属，或者海洋创伤弧菌属，属于非霍乱那个群的，大多数是不致病的。这就是说，这是一个温带气候海洋的一个正常海洋菌群的一部分。 海洋弧菌分布： 它一般会集中在哪儿呢，这个正常的菌群，所有海水里面会有，他会集中在哪呢，就是和海交界的港口、养殖场。中国没有调查数据，墨西哥湾的生蚝场50%以上的生蚝有这个菌。温带气候可以类比，就我们的海洋生物：生蚝、虾蛄、皮皮虾、各种海虾鱼类也都是有的。 感染途径： 这个菌是两种感染途径： 一个途径就是被海洋生物划伤，然后海洋生物身上有菌，然后菌经过伤口进去；或者是你的伤口接触到那个有菌的海水了。 另外一种就是吃海鲜，尤其是生吃海鲜。那我们经常生吃三文鱼，它不会，三文鱼算深海鱼类；而这个菌主要是在港口，如海口交界处，近海的养殖场，近海的鱼类或者近海养殖场生物会有。然后即使三文鱼有我们生吃也没有事儿，因为我们健康人的肝脏巨噬细胞能把海洋弧菌吃掉，跟肺克一模一样的。 健康人的肠道血要过肝，健康人的肝脏巨细胞功能是好的，这是一个强大的细菌过滤器，是个强大的屏障。肝脏巨噬细胞功能差的病人，他就抵御不了，这个时候你再去生吃海鲜就会有问题。那么肝脏巨噬细胞功能不行有两种情况：一种情况是肝脏基础病；第二种是铁负荷过重的人：也就是血色病，实际上铁负荷过重、长期输血、地贫的患者，他最后不也是肝脏巨噬细胞功能不行吗？归根结底就是肝脏巨噬细胞功能不行，而且是原发性肝病的患者。 也就是这个菌，海鲜里有，没有消毒，生吃，到了肠道，经过破了的肠道黏膜，通过肠系膜上静脉回到了门静脉，到肝脏里面，没被杀死，产毒素容易休克。由于它产毒素，所以它会出现特征性的皮损。这个皮损，他是从内而外的。 坏死性筋膜炎最大的特点，是要有张力性血泡，这个人有张力性血泡，高度提示筋膜发生了感染，而且那个筋膜的压力很高，引起的那个筋膜室综合征，需要切开引流的。 回到这个病人身上，他到底是，伤口接触海水感染的呢？还是皮肤被那个海洋生物划伤感染了呢？还是食用了那个没有充分的高温消毒的海洋生物感染的呢？ 这个患者要考虑食物感染，为什么？ 第一，他职业不是渔民，他跟海洋的渔业及其生产处理运输没有任何关系。手在处理皮皮虾是被刺了一下，如果手上伤口为感染源，那伤口那个地方就是菌侵犯人体的原发部位，一定会引起局部蜂窝织炎然后再侵犯入血，再引起脓毒血症，该患者手上伤口无蜂窝织炎，无感染迹象，不考虑划伤感染。 第二：该患者皮损在下肢，而他发病前双下肢无皮损。 第三：该患者一月前生吃醉虾，一月后才发病，提示机会感染：患者有肝脏基础病史，肝功能恶化不是特别重，生吃醉虾后，海洋弧菌潜伏在肠道壁上，暂时形成一个定植，根据肝脏巨噬细胞功能的高低伺机入血；等了一个月，海洋弧菌在肠道内繁殖出足够多菌数，机会成熟，入血，超过肝脏巨噬细胞吞噬功能，发生血播；提示我们，进食海鲜到发病的时间越长，说明肝脏残存功能越大，反之越小。事实上流行病学数据一般是1周之内发病，这人4周。 最后：总结一下，就是这个菌是个机会感染： 1. 宿主因素：一般来讲，它的宿主因素是男性，为什么是男性，第一男性没有雌激素保护，目前的研究认为雌激素对 这个菌有抑制作用；第二是50岁以上，50岁以上肝功能开始不好，第三有基础肝病，比如肝硬化、肝炎，或者血色素病，也就铁负荷过重，其实也是肝脏巨噬细胞功能不行，或者糖尿病，糖尿病比例不到10%，最终也影响肝脏巨噬细胞。可能还有些不太重要因素，比如肠道菌群紊乱，菌群紊乱之后，海洋弧菌就可以占位，引起肠道黏膜，它在肠黏膜为定植下来。 2. 感染途径，两个点，主要的一点就是食用海鲜。当然，高温灭菌消毒了，没事儿。然后深海应该也没事，因为这个菌主要是在港口、河海交界、在入海口的地方有。另外一个途径，直接划伤，这个途径是偶发的，跟宿主因素没有太大关系，但是也有一定关系，相同条件下，一个肝硬化被划伤更容易感染。两种感染途径，感染的死亡率是不一样的，就是一个健康的人，没有基础肝脏病的，因为皮肤创伤感染的话，它的死亡率，大概是20%。把一个有基础肝病的人经过食用海鲜感染的死亡率53%。 3. 临床表现：三点：第一个是坏死性筋膜炎，第二个是脓毒症休克，第三个是胃肠炎。 最后，治疗： 1.抗感染：多西环素，四环素类效果比较好，多西环素或其它四环素+头孢他定或其他喹诺酮类。 2.早期切开：二十四小时内坏死性筋膜炎切开的话提高存活率。大量回顾性研究提示，切的话死亡率降低到5%，不切的话百分二十几。 PS:这个菌叫食肉菌，著名的食肉菌。 最后学习一下钦州二院呼吸科曾能永老师（在此致谢）提供的一例患者。是一个在海边养殖虾塘里清理垃圾，导致皮肤划伤，导致感染，重症脓毒症！PCT大于一百。经过惊险抢救终于救回来：
|
|
|
