新指南之变与不变2017版CDS糖尿病指南解读PP-GLU-CN-0119-12017新指南--变与不变/01轻“防”重“治”正在转变20
17年ADA回顾过去20年的血糖管理：美国糖尿病管理“赢了战役,输了战争”？虽然美国糖尿病患者并发症在减少,但美国糖尿病患病人数
却在逐年上升在过去20年间美国糖尿病治疗取得了巨大成就,相关并发症发病率下降,然而,同一时期内的糖尿病患病人数却逐年迅速攀升！Al
vinC.Powers,MD,2017ADA主席NEnglJMed.2014;370:1514-23.因此，
美国已出台世界上首个糖尿病预防法案，保险覆盖糖尿病预防项目目前医保基金的1/3是花在了糖尿病患者身上医保用户应加入循证证实有效的糖
尿病预防计划中不仅能改善他们的健康状况,减少糖尿病的发生,更能使医保基金的支出大大减少https://www.congress.g
ov/bill/115th-congress/senate-bill/1299/texthttp://www.diabetes.o
rg/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in
.html而且新版美国指南在逐步扩大药物预防2型糖尿病的适用范围2007尚无充分证据支持药物预防“…thereisinsuff
icientevidencetosupporttheuseofdrugtherapy.(E)”2008“…(dr
ug)maybeconsideredinthosewhoareatveryhighrisk(combine
dIFGandIGTplusotherriskfactors)andwhoareobeseandunde
r60yearsofage.”非常高危人群可以考虑二甲双胍治疗2017“…(drug)therapyforpreve
ntionoftype2diabetesshouldbeconsideredinthosewithpredi
abetes,especiallyforthosewithBMI$35kg/m2,thoseaged<60
years,womenwithpriorgestationaldiabetesmellitus,and/orthose
withrisingA1Cdespitelifestyleintervention.A.”生活方式干预效果不佳的患者
应该考虑药物预防糖尿病删除“and/orthosewithrisingA1Cdespitelifestyleinte
rvention”，不再强调生活方式干预和药物干预的序贯关系2018“…(drug)therapyforprevention
oftype2diabetesshouldbeconsideredinthosewithprediabete
s,especiallyforthosewithBMI$35kg/m2,thoseaged,<60years
,andwomenwithpriorgestationaldiabetesmellitus.A”ADA,Diab
etesCare2018Jan;41(Supplement1)S73-S85.中国糖尿病前期业已呈大流行趋势388,0
00,0002017年发布:35.7%148,000,000493,400,0002010年发布:2013年发布:15.5%50.
3%糖尿病前期患病率(%)NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.doi:10.
1056/NEJMoa0908292.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.doi:10.1001/j
ama.2013.168118.JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001
/jama.2017.7596.2017年CDS指南对于糖尿病高危人群定义明确OGTT试验是常用有效的筛查方法年龄≥40岁有糖尿病
前期（IGT、IFG或两者同时存在）史超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥
90cm,女性腰围≥85cm）;静坐生活方式;一级亲属中有2型糖尿病家族史;有妊娠期糖尿病史的妇女高血压[收缩压≥140mmHg（
1mmHg=0.133kPa）]和（或）舒张压≥90mmHg],或正在接受降压治疗;血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0
.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L],或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者有
一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）长期接受抗精神病药物和（或）
抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖
值对于FPG≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）推荐采用中国糖尿病
风险评分表,对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估.评分值的范围为0~51分,总分≥25分者应进行OGTT筛查方法中华医学会糖尿
病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.生活方式干预的依从性仍存在挑战低依从性：DPP研究中，约50%的患者对
于“减轻体重”一项不能坚持1糖尿病前期生活方式干预的具体目标:使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2,或体重至少下降7%每
日饮食总热量至少减少400~500kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下中等强度体力活动至少保持在150min/周大庆研
究：尽管坚持，仍有49.6%进展为糖尿病2强化生活方式干预6个月效果不佳，并有健康需求、有经济和医疗条件者可考虑药物干预3ADA
,DiabetesCare2018Jan;41(Supplement1)S73-S85.潘孝仁等.中华内科杂志.
1995;34(2):108-112.NEnglJMed.?2002Feb7;346(6):393-403.中华内分
泌代谢杂志.2014,30(4):277-283.《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》2017年CDS指南首次对药物预防糖尿病给
予具体应用指导2013“由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处……因此，本指南暂不推荐使用药物干预的手段预
防糖尿病”2017“二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不
良反应、耐受性等因素。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预
作为预防糖尿病的主要手段。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干预，但必
须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。”中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1)
:4-67.迄今为止规模最大中国糖尿病前期干预研究英国牛津大学RuryHolman教授中国人民解放军总医院潘长玉教授北京大学
人民医院胡大一教授研究人群：6526例IGT合并冠心病患者研究药物：阿卡波糖50mgtid对比安慰剂研究终点：包括心血管疾
病导致的死亡、心脏停搏、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中；新发2型糖尿病随访时间：研究中位随访时间5年，中位干预时间3年La
ncetDiabetesEndocrinol.Epub:13-Sep-2017,doi:10.1016/S2213-858
7(17)30309-1ACE研究：在生活方式干预基础上，伴有冠心病的IGT患者接受阿卡波糖治疗3年（中位数），新发糖尿病风险降低
18%6526名伴有IGT的冠心病患者，在标准冠心病二级预防治疗的基础上随机加用阿卡波糖50mg/tid或安慰剂治疗。平均随访5
年，药物治疗平均时间3年，比较主要心血管事件及新发糖尿病的发生情况。新发糖尿病风险20151050RR0.82;95%CI0
.71-0.9418%P值=0.005新发糖尿病（%）对照组阿卡波糖0123456随访时间（年）LancetDiabetes
Endocrinol2017http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1
STOP-NIDDM研究证实，在生活方式干预基础之上，阿卡波糖显著降低IGT糖尿病风险，改善心血管预后显著减少新发糖尿病1多中心、
双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例坚持减重/维持体重饮食并定期锻炼的IGT患者，其中714例接受阿卡波糖治疗，比较其使用阿
卡波糖干预后，对糖尿病进展及心血管疾病的影响降低心血管事件风险2发生风险(%)1.00任一心血管事件阿卡波糖安慰剂0.95P=0
.02高血压0.90P=0.00220.850.800.75不发生糖尿病的累计概率0.70P=0.007(Log-rankTes
t)0.650.60心肌梗死P=0.030.550.500.450.4001002003004005006007008009001
000110012001300冠心病(包括心肌梗死、新发心绞痛、血管重建操作)、心血管死亡、充血性心力衰竭、脑血管事件和外周血管
疾病随机化后随访时间(天)平均治疗时间3.3年1.ChiassonJL,etal.Lancet2002;59(93
23):2072-7.2.ChiassonJL,etal.JAMA.2003Jul23;290(4):486-94.
2017新指南--变与不变/02血糖监测手段和目标值更新指南“第一次”将血糖监测作为单独章节2017CDS指南新增持续葡萄糖监测
（CGM）部分血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗
的效果并指导治疗方案的调整（A）。CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解
血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据推荐了回顾性CGM系统和实时CGM系统的适用人群2017CDS第一次指导CGM的使用中华
医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.新版CDS指南增加了CGM使用指导和解读方法持续葡萄糖监测（C
GM）“三步法”解读CGM图谱及数据3天监测结果“三步法”：分析夜间血糖看达标时间看血糖波动看餐前血糖看低血糖风险看餐后血糖14天
监测结果“三步法”：血糖管理进入了新时代，同时也对血糖管理提出了更高的要求中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(
1):4-67.贾伟平教授2017LANCET:糖尿病病理生理呈现东西方差异化中国患者应侧重餐后血糖管理中国糖尿病患者的β细
胞功能缺陷更为严重导致胰岛素分泌不足现象更严重及餐后血糖水平更高因此,治疗策略的制定应侧重餐后血糖和β细胞功能的保护新版CDS糖尿
病指南关于血糖监测章节的内容更新以及更加严格的目标值，体现了指南制定者对于餐后血糖管理一贯的重视JiaW,etal.Lance
tDiabetesEndocrinol.2017Jan;5(1):9-10.中国成人持续葡萄糖监测的正常参考值:将血糖7
.8mmol/L作为评估正常血糖的重要阈值参数类型参数名称正常参考值葡萄糖水平平均葡萄糖水平<6.6mmol/L≥7.8mm
ol/L的比例及时间<17%(4h)≤3.9mmol/L的比例及时间<12%(3h)葡萄糖波动葡萄糖水平标准差（SD）<1.4
mmol/L中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.2016年中国餐后血糖管理专家共识：同样推荐餐
后血糖应控制到7.8mmol/L设定HbA1c目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个
体化确定不同人群的餐后血糖控制目标的建议目标人群HbA1c(%)餐后血糖(mmol/L)常规目标<7.0<10严格目标≤6
.5≤7.8指大多数的T2DM患者指新诊断、病程较短、年龄较轻且无糖尿病并发症的T2DM患者中国糖尿病杂志，2016年5月第
24卷第5期，中国餐后高血糖管理专家共识2016年中国餐后血糖管理专家共识餐后血糖目标值的设定主要参考了ACE/AACE指南中个体
化血糖管理的理念EndocrPract.2015Apr;21Suppl1:1-87.doi:10.4158/EP15
672.GL.阿卡波糖显著降低餐后血糖，助力达标且基线值越高，降幅越大研究收集了来自全球范围内包括21个国家的10项非干预性研究和
上市后监测研究，共62,905例T2DM患者,汇总分析阿卡波糖治疗随访3个月和最后随访时的疗效，旨在调查阿卡波糖在不同种族/地区人
群中的降糖疗效是否存在差异研究结果显示阿卡波糖显著降低PPG，且基线值越高，降幅越大,p<0.0001PPG改变幅度(mg/dl
)基线WengJ,etal.DiabetesMetabResRev.2015Feb;31(2):155-67.低
血糖始终是糖尿病治疗中的关注重点2015ADA/EASD联合声明：将低血糖风险作为降糖药物选择的首要考虑因素2017ADA/E
ASD联合声明：血糖低于54mg/dL（3.0mmol/L)是临床显著低血糖，在评估降糖药物的临床研究中应该报告2017年持续
血糖监测（CGM）使用的国际共识：应按照下述方法量化低血糖评估血糖低于70mg/dL（3.9mmol/L）或54mg/dL（
3.0mmol/L)占CGM值的比例或低于上述血糖水平所占时间在CGM测量过程中低血糖事件发生的次数DiabetesCare
2017;40:155–157DiabetesCare2017;40:1631–1640DiabetesCare2015;
38:140–149|DOI:10.2337/dc14-2441传统促泌剂在指南中的地位变迁2017CDS指南2018
AACE指南2018ADA指南去除了2013版对于磺脲类”控制高血糖的主要用药”的描述强调了磺脲类低血糖风险增加,需谨慎使用
磺脲/格列奈前加谨慎使用2013版1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.2.ADA,D
iabetesCare2018Jan;41(Supplement1)S73-S85.3.GarberAJ,et
al.EndocrPract.2018Jan;24(1):91-120.新版CDS指南对低血糖分层,并提出血糖≤3.9mm
ol/L时需要调整降糖方案剂量中国2型糖尿病防治指南（2017版）严重低血糖没有特定血糖界限,伴有严重认知功能障碍且需要其他措施帮
助恢复的低血糖临床显著低血糖血糖<3.0mmol/L,提示有严重的、临床有重要意义的低血糖血糖警惕值血糖≤3.9mmol/L,需要
服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量3与2018ADA指南保持一致21中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志
.2018;10:4-67.可能被忽视的低血糖：1147名血糖达标患者持续血糖监测(CGMS)，近4成患者发生了低血糖，约一
半在夜间发生纳入血糖控制达标的2型糖尿病患者1147例。应用动态血糖监测系统(CGMS)监测全天血糖(BG)变化，比较不同晚餐后
3h血糖两组间夜间低血糖发生率1纳入6756例糖尿病患者，其中2600例至少经历一次非严重性低血糖事件，1086例患者存在非严重性
夜间低血糖，对这些患者的调查发现，夜间低血糖影响患者的生活质量2低血糖发生率：37.2%患者比例百分比错过会议或无法按时完成工作
减少工作时长影响睡眠质量第二天感觉疲倦1.王砚等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(8):660-3.2.BrodM,et
al.JMedEcon.2012;15(1):77-86.夜间低血糖与2型糖尿病患者心律失常显著相关与血糖正常患者相比，夜
间低血糖患者心率失常的事件率比IRR95%CIP值心动过缓8.421.40-51.00.02心房异位3.981.10-14.40
0.04室性早搏3.062.11-4.44＜0.01IRR(incidentrateratio)：事件率比ChowE,et
al.Diabetes.2014May;63(5):1738-47.对接受胰岛素治疗T2DM患者同时进行持续血糖和动态心电图
监测，所有患者均合并心血管疾病或≥2个心血管风险因素，旨在调查心血管高风险T2DM患者的自发性低血糖的风险阿卡波糖减少夜间低血糖发
生风险一项研究纳入86例接受预混胰岛素类似物治疗的2型糖尿病患者分为低MAGE组(MAGE<3.4mmol/L，N=41)和高MA
GE组(MAGE≥3.4mmol/L,N=45)。高MAGE组接受进一步的阿卡波糖50mgtid，治疗2周1纳入120例1型糖尿
病患者随机分为对照组(三餐超短效胰岛素加睡前长效胰岛素)和观察组(观察组在对照组的基础上，给予三餐时口服阿卡波糖50mg)216P
＜0.0514夜间低血糖次数(/d)1210高MAGE组阿卡波糖治疗后葡萄糖浓度(mmol/L)86P＜0.054P＜0.05减少
夜间低血糖高MAGE组阿卡波糖治疗前2低血糖指数(mmol/L)夜间低血糖持续时间(min)0时间(小时)246810121416
1820222401.SUJian-bin,etal.ChinMedJ2011;124(1):144-147.2.马艳
荣,等.中华流行病学杂志.2012;33(8)854-856.餐前低血糖：胰岛素分泌高峰延迟导致低血糖阿卡波糖可以针对这一机制，降
低低血糖发生胰岛素分泌高峰延迟以及胰岛素分泌过多，可导致餐后出现血糖快速大幅降低，激发交感神经反应症状，导致反应性低血糖症，尽管此
时患者血糖水平可能并未低于正常胰岛素分泌高峰延迟300200胰岛素水平(pmol/l)1009:0013:0018:001:00进
餐进餐进餐邓国宝等.中华糖尿病杂志.2004;12(4)：258-9.PeterS.HormRes.2003;60(4
):166-7.阿卡波糖可“降低”餐前低血糖风险入选30例2型糖尿病患者，平均年龄70.9岁，2型糖尿病病程＞5年，在早餐前给予患
者阿卡波糖50mg，并且仍继续服用其他降糖药物治疗，随访3个月P＜0.001血糖水平(mg/dL)低血糖的诊断标准：血糖水平≤70
.2mg/dl(3.9mmol/L)HsiehCJ.DiabetesResClinPract.2010Sep;89
(3):e66-8.同时为了方便医生评估血糖控制状况，新版CDS指南增加了更具操作性的SMBG指导SMBG的频率应根据患者病情的实
际需要来决定，兼顾有效性和便利性；可每天轮换进行餐前和餐后2h的“配对”血糖监测；使用口服降糖药者可监测2-4次空腹或餐后2h血糖
/周；使用胰岛素治疗者根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.
2017《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》也强调了以配对血糖的监测评估PPGE参考值来源于正常人群的平均值中华内分泌代谢杂
志,2017,33(08):633-6362017新指南--变与不变/03口服降糖药物治疗路径原则不变新版CDS指南发布了口
服降糖药物的治疗路径让我们一起来看看路径制定背后的证据逻辑新版指南高血糖治疗流程的立足点“药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然
是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。”“使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究验证有良好疗效和安全性的药物，
放在优先选用的位置上。”中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.阿卡波糖100mg与二甲双胍对Hb
A1c的疗效相当，且阿卡波糖对餐后血糖疗效更优因此，新版指南中阿卡波糖一线降糖药物地位继续巩固基线至研究结束的降幅(%)基线至研究
结束的降幅(mmol/L)P=0.90P=0.0003为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者7
84例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗48周YangWY,eta
l.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.最新中国证据，在新
诊断2型糖尿病患者中：阿卡波糖100mg降低HbA1c疗效与磺脲类相当研究纳入106例尚未接受药物治疗的2型糖尿病患者，随机分至阿
卡波糖组和格列吡嗪组。治疗3个月后，两组均达到了血糖控制目标值。相比格列吡嗪，阿卡波糖可带来更多代谢获益，如体重降低、降脂及改善胰
岛素抵抗等。NatCommun.2017Nov27;8(1):1785.doi:10.1038/s41467-017-
01682-2.降糖疗效及安全性，支持阿卡波糖始终为一线降糖药物以餐后血糖降低为主要降糖特征100mgtid降糖疗效与双胍/磺脲
相当卓越的安全性，胃肠道不良反应可预期可管理心血管安全性，100mgtid可降低心血管事件风险其他代谢益处：降低体重，降低低血糖
风险，改善血糖波动，改善胰岛素抵抗等荟萃分析：DPP-4I和二甲双胍头对头研究，降糖疗效劣效于二甲双胍因此，DPP-4抑制剂未被新
版指南列为一线单药降糖药物一项荟萃分析,从多个数据库中检索DPP-4I与二甲双胍作为T2DM患者治疗的RCT,共纳入8项RCT旨
在评价DPP-4i与二甲双胍的疗效及安全性研究结果显示,DPP-4抑制剂单药治疗对HbA1c的降低作用劣于二甲双胍单药治疗(MD
=0.28,95%CI(0.17,0.40)，P<0.00001)WuD,etal.DiabetesObesMetab.
2014Jan;16(1):30-7.随着降糖药CVOT研究的开展，降糖药的心衰风险是各国指南的共同关注点AACE糖尿病临床实
践指南2018：降糖治疗原则2017中国2型糖尿病防治指南ADA糖尿病治疗指南20182018年，欧洲心脏学会心力衰竭协会《2型
糖尿病和心力衰竭声明》CVOT研究：心血管结局研究中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.Diab
etesCare.2018;41(Suppl.1):S1–S159.EndocrPract.2018;24(1):
91-120.EuropeanJournalofHeartFailure.2018;doi:10.1002/ejh
f.11702017CDS新版指南强调“在有心血管疾病高风险的患者中，沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关”美国心力
衰竭协会主席提醒糖尿病医生：DPP-4抑制剂的心衰安全性问题尚未引起足够关注“目前证据（从观察性研究到临床试验）一致显示DPP-4
抑制剂可能增加心衰风险，即使患者无心衰病史”MiltonPacker,MD心衰风险:难以预期和管理？SAVOR研究1中心衰风
险增加主要来自有心衰病史患者EXAMINE研究提示心衰风险的增加主要来自既往无心衰史的患者既往心衰史与心衰住院风险调整后的风险比：
4.18（3.48-5.02）P<0.01绝对风险差1.5%HR1.23（0.94-1.59）P=0.13心衰住院风险全人群有
心衰史患者无心衰史患者风险比（95%CI）1.19（0.9-1.58）1.00（0.71-1.42）1.76（1.07-2.90
）P值0.2200.9960.026心衰住院风险（2年KM%）绝对风险差0.6%HR1.30（1.03-1.65）P=0.0
3一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照4期研究，纳入16492例伴心血管疾病史或心血管疾病风险的2型糖尿病患者接受沙格列汀或安慰剂治
疗，随访2.1年。主要终点是心血管死亡，心肌梗死或缺血性卒中的复合终点一项多中心、随机、双盲研究，纳入5380例2型糖尿病患者，随
机化前15~90天发生过急性冠脉综合征事件，接受阿格列汀或安慰剂治疗，随访533天。主要复合心血管不良事件终点是心血管死亡、非致死
性急性心肌梗死和非致死性卒中1.SciricaBM,etal.Circulation.2015Oct13;132(15)
:e198.2.ZannadF,etal.Lancet.2015May23;385(9982):2067-76.新版C
DS糖尿病管理指南口服降糖药治疗策略三大看点轻“防”重“治”正在转变第一次对药物预防糖尿病给予推荐：阿卡波糖作为唯一有IGT适应症
的药物，在糖尿病前期人群中长期应用的证据较为充分血糖监测手段和目标值更新指南更新了CGM及SMBG监测细则，进一步强化餐后血糖监测
及目标值，提醒我们在临床实践中应加强餐后血糖/低血糖/血糖波动的管理口服降糖药物治疗路径原则不变阿卡波糖在血糖控制和降糖外获益方面
的临床证据继续得到加强，一线治疗地位进一步稳固DPP-4未能成为一线药物的原因：单药降糖疗效相对较弱，心力衰竭风险等Thanks.
分开CGM一项研究纳入86例接受预混胰岛素类似物治疗的2型糖尿病患者分为低MAGE组(MAGE<3.4mmol/L，N=41)和高
MAGE组(MAGE≥3.4mmol/L,N=45)。H-MAGE组接受进一步的阿卡波糖治疗2周并再次接受CGM系统监测。结果显示
H-MAGE组接受阿卡波糖治疗后夜间低血糖风险降低另一项研究纳入120例1型糖尿病患者随机分为对照组(三餐超短效胰岛素加睡前长效胰
岛素)和观察组(观察组在对照组的基础上，给予三餐时口服阿卡波糖50mg)，阿卡波糖显著降低夜间低血糖风险，观察组夜间低血糖发生次数
为0.33次/d，对照组为1.92次/d，组间相比有统计学差异，P＜0.05；该研究还发现阿卡波糖显著降低夜间低血糖持续时间，观察
组夜间低血糖持续时间为43.75min，对照组为161.77min，组间相比有统计学差异，P＜0.05；此外观察组低血糖指数为0.
005mmol/L，对照组为1.21mmol/L，组间相比有统计学差异，P＜0.05餐前低血糖：发生机制来看，胰岛素分泌高峰延迟以
及胰岛素分泌过多，可导致餐后出现血糖快速大幅降低，激发交感神经反应症状，导致反应性低血糖症，尽管此时患者血糖水平可能并未低于正常，
而阿卡波糖可以针对这一机制，节约胰岛素分泌，降低低血糖发生临床研究证实阿卡波糖可“降低”餐前低血糖风险该研究入选30例2型糖尿病患
者，平均年龄70.9岁，2型糖尿病病程＞5年，在早餐前给予患者阿卡波糖50mg，并且仍继续服用其他降糖药物治疗，随访3个月，研究结
果显示阿卡波糖之前血糖水平为75.6mg/dL；阿卡波糖之后血糖升高为126.9mg/dL，之前前后相比有统计学差异，P＜0.00
1；一般低血糖的诊断标准为血糖水平≤70.2mg/dl(3.9mmol/L)；可见阿卡波糖可显著降低餐前低血糖发生风险为什么阿卡波糖能降低餐前低血糖风险呢？分开CGM首先，为大家介绍一下MARCH研究。该研究为期1年，是一项多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗。其初步结果表明，阿卡波糖组在治疗前HbA1c为7.49%,二甲双胍组治疗前HbA1c为7.59%，经24周单药治疗后，阿卡波糖和二甲双胍降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平相当，阿卡波糖组24周降低HbA1c1.17%，二甲双胍组降低1.19%；阿卡波糖组48周降低HbA1c1.11%，二甲双胍组降低1.12%，两组比较无统计学差异，表明在中国新诊断T2DM患者中，阿卡波糖组与二甲双胍组降低HbA1c疗效相当。Packer博士是2000-2002年美国心力衰竭协会主席，在心力衰竭领域做出了许多开创性的贡献，他的研究确立了目前现代心力衰竭治疗的基石，曾获得刘易斯卡茨终身成就奖刚才提到的CVOT研究浮出的心衰问题，引发出对于糖尿病患者用药安全与心衰问题的关注。如果临床能够识别哪些患者存在心衰风险，将有利于药物的应用管理。这是否容易？我们来看这两个研究：SAVOR研究，既往心衰史与心衰住院风险的危险比为4.18，且无心衰史的患者接受沙格列汀治疗后2年内心衰住院风险为2.3%，而有心衰史的患者高达11.7%，提示心衰风险增加主要来自有心衰病史患者，反观EXAMINE研究，在全人群心衰住院风险比为1.19的情况下，无心衰史患者的风险比为1.76，且P值=0.026，有显著性差异。也就是说心衰风险增加主要来自没有心衰病史的患者。两项研究的对比，我们不禁思考，对于DPP4抑制剂这类药物，如果说心衰风险增加，在临床上患者不易识别，潜在患者在这方面存在不确定性，就会增加临床用药（特别是基层医生用药）的难度。 |
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