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近20年来，一些脊柱微创技术如雨后春笋，遍地开花，这与内镜、经皮穿刺技术和脊柱植入材料及装备的发展密不可分。脊柱微创外科（minimally invasive spine surgery，MISS）的目标就是提高临床效果、较少并发症及住院时间、并使患者早日康复锻炼回归到正常生活。与开放手术相比，脊柱微创手术有非常多的优点，比如更少的软组织损伤、更少的失血量、更少的术后疼痛、更小的手术切口、更快速的康复、更少的住院时间和更少的并发症。 但脊柱微创手术的一些缺点也应该被关注，比如理解脊柱三维解剖比较困难、在一个局限的区域内操作器械比较困难。还有就是增加患者的经济负担、医生更多的放射暴露和较长的学习曲线。 本综述目的是探讨脊柱微创外科治疗脊柱退行性疾病和脊柱畸形的相关技术。 在美国，腰椎间盘突出症的发生率是仅次于上呼吸道感染的，居于第二位。过去的十年，脊柱微创外科技术被广泛的用于治疗颈腰椎间盘突出症。与显微镜下椎间盘切除术相比，微创椎间盘切除技术具有更少的外科创伤和更好的术后效果等优点。文献报道，内窥镜下髓核摘除术（micro endoscopic discectomy，MED）取得了良好的效果。而另一个比较成功的治疗椎间盘突出的技术是经皮内镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic microdiscectomytechnique），即俗说的椎间孔镜技术。更值得一提的是，在一些微创椎间盘摘除手术过程中，病人是保持清醒的，可完全摘除突出的间盘，保证术后良好的效果。
在最近发表的一个包括16项RCT研究的Meta分析，通过比较标准的椎间盘切除术和微创下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，结果发现微创治疗组可能有更高的复发率和手术时间。另一方面，微创治疗组具有更小的手术切口和更短的住院时间。据报道，另一个重要的发现是，脊柱微创技术治疗椎间盘突出具有更少的失血量，且放射暴露和花费与传统椎间盘切除术相比，无统计学意义。
后路微创颈椎椎间孔切开伴或不伴椎间盘切除术（Minimally invasive posterior cervical foraminotomy with orwithout discectomy）治疗伴随椎间孔狭窄或侧方椎间盘突出后的神经根颈椎病被文献证实是个很好的技术。在高选择的颈椎间盘突出症的患者中，这些脊柱微创手术能够达到疼痛缓解和功能改善，病确定很好的满意率。且文献报道，相比开放手术，此类手术可明显减少复发率和邻椎病， 2003年，有学者第一次提出微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（Minimally invasive transforaminal lumbarinterbody fusion, MIS TLIF）。通过引入特殊的扩张器和管状牵开器，以减少软组织损伤，并使手术区域的最佳可视化成为可能。目前，已经有好几项研究报告得出结论，在住院时间、失血量、康复时间和回归正常生活的时间上，MIS TILF相比开放的TILF具有更好的结果。
另外，MISTLIF在治疗青年腰椎滑脱症（退行性或峡部裂性）也取得成功。MIS TLIF的适应症包括广泛的脊柱退行性疾病、椎间盘突出症、假性关节病和脊椎病。活动性感染、严重骨质疏松和广泛硬膜外瘢痕的患者不适合此技术。在神经源性跛行或神经根病变的患者中，减压和融合可以最小的软组织损伤和出血来进行，尤其适合老年患者，降低并发症的发生。理论上，MIS TLIF可保留后柱生理性的张力带。此外，分离肌肉的管状牵开器的应用，进一步减少了对同侧椎旁肌肉的损伤，从而减少了术后疼痛。
然而，MISTLIF的缺点包括学习曲线较长、需要比常规腰椎融合术更长的手术时间、应用单侧入路治疗双侧症状比较困难，且与常规腰椎融合手术相比，需要更长的放射暴露。
最近，Dhall等比较了21例MIS TLIF和21例开放TLIF，结果发现在MIS TLIF组中，出血量和住院时间有统计学意义的更少。然而，另一方面，MIS TLIF组并发症的发生更高。
在一个成本效用研究中，MIS TLIF是优于传统开放手术的。在另一些研究中，MIS TLIF比开放手术有更少或相似的并发症。而在一些长期随访的临床研究中，MIS TLIF治疗脊柱退行性疾病更有优势，但是学习曲线较长。
在一项包括318例进行MIS TLIF手术的患者中，融合率高达95%，且平均融合时间为6.8个月。而在另一项包括64例的研究中，MIS TLIF在术后2年，ODI评分和疼痛SF-36评分改善上明显优于开放TLIF。 微创直接外侧腹膜后经腰大肌入路腰椎椎体间融合术（direct lateral retroperitoneal transpsoas approach for lumbarinterbody fusion）被提出，可作前路腰椎椎体间融合术（anterior lumbarinterbody fusion, ALIF）的替代方法（图1）。LLIF技术结合了ALIF的生物解剖学上的优势，且创伤性最小。但其最主要的风险之一就是腰骶丛神经损伤。为了避免医源性并发症，提高手术的安全性，LLIF是经过一个“安全走廊”到达椎间盘。 图1 侧路腰椎融合术。患者取侧卧位（A）并通过腰大肌入路时，使用导丝来识别要融合的脊柱水平（B）。使用一种特殊的牵开器（C）可以安全地处理椎间盘，而不会损伤腰骶丛（D）。用Cobb撑开器处理对侧纤维环（E）。使用刮匙，咬骨钳和试模准备的椎间高度（F）。合适的填充骨移植或骨替代物的Cage植入椎间隙（G）。
LLIF目前已成功用于许多青年脊柱退行性疾病，例如椎间盘退行性疾病、退变或轻度腰椎滑脱症。腰椎退行性脊柱侧凸，特别是伴有侧方倾斜的很适合LLIF治疗。然而，广泛性中央椎管狭窄症和重度腰椎滑脱症不适合应用LLIF手术。重度小关节退变、畸形、血管解剖异常、既往腹膜后手术是此技术的禁忌症。这种微创手术的优点包括更大的植骨接触面积、高融合率、较低的失血量、早期康复训练和减少住院时间，而且可提供间接椎间孔减压，避免直接后路减压。
在成人退行性脊柱侧凸中，LLIF是恢复脊柱序列的有力手段，包括矫正腰椎冠状曲线和增加节段性腰椎前凸。虽然尚未发现术后神经功能障碍的发生与冠状曲线矫正量或腰椎前凸增加程度之间有任何关系，但术后大腿/腹股沟前部疼痛与冠状曲线矫正的幅度或腰椎前凸的变化有很强的相关性。
OLIF手术可保留腰大肌，直接到达椎间隙，且不需切除椎板、小关节，同时避免椎旁肌肉的损伤。当患者处于侧卧位时，定位后，根据具体椎间隙，可采取横向或旁正中切口。OLIF可应用在L1-S1节段。几乎所有的腰椎退行性疾病都可以应用OLIF治疗，尤其是矢状位和冠状面畸形。重度腰椎滑脱和广泛性椎管狭窄是应用OLIF的禁忌症。OLIF的优点包括术后康复快、融合率高和畸形矫正。文献报道，OLIF有导致血管损伤和交感神经功能障碍的风险。
成人脊柱侧凸影响着60%的老年人，且通常是无症状的。据报道，症状性脊柱畸形的发生率为6%。退行性脊柱侧凸是由于不对称性椎间盘退变、骨质疏松和椎体压缩性骨折引起的，典型表现为矢状位和/或冠状位不平衡、轴向背痛或神经根病。脊柱畸形的外科治疗目标包括恢复脊柱平衡，停止畸形进展，以及减轻根性症状。
与开放手术相比，经皮椎弓根螺钉棒植入治疗成人脊柱侧凸具有明显优势，比如软组织损伤小，失血少，日常活动恢复快（图2）。尽管有这些优点，但经皮脊柱侧凸矫正术也有其局限性，由于不能进行截骨，因此，不适合应用于重度冠状面和/或矢状面畸形的治疗。在Anand等人的研究中，71例成人脊柱畸形矫正成功，且具有较高的优良率，较低的假关节发生率，较好的临床和放射学改善。
图2 19岁男性Lenke 5青少年特发性脊柱侧凸患者的正位（A）和侧位（B）。通过单一中线皮肤切口，没有深层解剖暴露，通过2厘米筋膜切口植入多个椎弓根螺钉（C）。Medtronic的O型臂导航系统和MIS经度系统（MedtronicSofamor Danek，孟菲斯，TN）用于椎弓根螺钉棒的植入（D）。应用MISS和脊柱导航技术，术后脊柱正位（E）和侧位（F）X线片显示畸形矫正效果。
在文献回顾中，报道了831例伴有成人脊柱侧凸的患者应用MISS取得了满意结果。术后冠状位Cobb角、ODI、VAS评分均明显改善。
在MISS脊柱侧凸手术中增加LLIF的优点可明显减少传统前后路联合手术的并发症发生率。Phillips等报告了101例成人脊柱侧凸患者用MISS治疗的结果，发现2年随访时，放射学和临床效果可持续改善，且有较低的并发症发生率。
MISS通过侧方入路矫正成人脊柱侧凸被发现是矫正脊柱冠状位和矢状位失衡的有效技术。然而，既往文献报道，其有29%的沉降率，因此，此技术也遭到很多学者持续的质疑。
在过去的二十年中，MISS在不断的演变。然而，考虑到减少的软组织损伤、更快的恢复日常活动与较长的学习曲线、各种设备的经济负担及患者的安全与成本效益，在日常的脊柱手术中，应用MISS的优势还没达成一致。
据报道，MISS学习曲线较难且神经并发症发生率较高，这在常规开放手术与MISS之间的争论中是一个重要问题。另一方面，有数据支持MISS可减少失血量。 在一项Meta分析中，Kamper等人比较开放和MISS手术的临床结果之间没有显著差异。许多研究支持MISS手术可减少手术时间、减少出血、缩短住院时间、减少并发症和再手术率。此外，也可减少了围手术期镇痛药的应用。
MISS的陡峭学习曲线是一个必须考虑的问题。由于在第一次手术中的技术困难以及为了减少术中和术后并发症的风险，脊柱外科医生应该参加有组织的尸体课程，并遵循重要的技术步骤。为了提高MISS中的外科手术技能，培训周期可能延长，传统开放手术技术可能被削减。
微创手术的另一个问题是外科医生、病人和手术室工作人员的辐射暴露。根据公布的数据，MISS增加了放射线照射，术前应仔细计划以避免不必要的放射线照射。
与透视引导相比，脊柱导航将MIS螺钉植入的精确度提高到97%以上，甚至提高到100%，当进行最终的3D扫描时，这又降低了神经并发症率，允许植入直径更大的螺钉，从而增加了生物强度、降低置钉失败或假关节的发生率。同时，脊柱导航减少了手术时间，特别是在多级手术中，由于在进行扫描时没有手术室人员停留在手术室中，因此最大限度地减少了对外科团队的辐射，且使用新的辐射剂量协议可减少患者的辐射暴露。
另外，MISS技术的成本效益也应被认真考虑。新的技术和仪器，计算机辅助导航和最近应用的机器人可能会增加手术整体费用。另一方面，有几项研究报道MISS技术的总体成本较低，但它们强调需要更多的证据I级水平的研究MISS的成本效益，以便得出更准确的结论。
与传统的开放手术相比，MISS在选择的患者中有几个优点：切口小、软组织损伤少、住院时间短、出血少、术后恢复快。利用脊柱导航、机器人技术和尸体解剖学课程，可以克服操作时间延长和学习曲线陡峭的障碍，使MISS获得更好的效果。为了得出明确的结论，还需要进一步的随机对照试验。 （完） 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用 |
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