预产期：不科学中的科学

引言

顾名思义，预产期是预计胎儿出生的日子。具体哪一天胎儿降临，只有胎儿知道。目前认为，分娩启动由胎儿自己控制，与胎儿的神经内分泌系统有关。

预产期的重要性

虽然我们不完全清楚胎儿什么时候出生，但预计胎儿何时出生，也就是说推算预产期，却极为重要。我们不再生活在听天由命的年代，现代医学给了我们很多实验室检查、影像检查、胎儿监护以及一些对母胎有创的检查，例如羊水穿刺和宫内治疗等等。这些检查都必须在特定的孕周进行，过早或过晚都不合适。更为重要的是何时终止妊娠，包括何时引产或剖宫产。如果因预产期计算失误而过早引产或剖宫产，将会给孩子、家庭和社会带来巨大不幸。

在美国，孕24 0周的胎儿是有生机的胎儿，必须尽力抢救。如果孕龄是23 6，家属和医生可以选择观察，不做特殊处理。等午夜12点钟声一响，胎儿已经进入24 0周，此时所有治疗措施必须启动，例如硫酸镁、宫缩抑制剂、糖皮质激素等等。预产期和孕周精确到了分钟！也许，你觉得这种做法有点机械和过分，但我们称之为规范化管理。

预产期的计算方法

预产期的英文叫estimated date of delivery(EDD)或者estimated date of confinement(EDC)。全世界通用的计算预产期的方法有三种（1），即内格勒规则(Naegele rule)、超声和胚胎植入时间。胚胎植入是辅助生殖技术的一部分，试管婴儿的受精时间最明确，可根据胚胎天数和植入日期决定预产期。例如，3日 胚胎其预产期为3 263天后那天，5日胚胎为5 261天后那天。为方便计算，可以从3日胚胎植入日往回数17天，或从5日胚胎植入日往回数19天，这样人为地算出末次月经第一天，然后计算预产期。

内格勒规则全球应用最广。由末次月经的第1天推算预产期，月数减3或加9，天数加7。例如，一个孕妇的末次月经第一天是2018年 6 月10日，6月减3为3月，10日加7 为17日，那么这个孕妇的预产期为2019年3月17日。 必须明确，要用末次月经开始的第一天，而不是月经结束的那一天。用农历的孕妇需要将末次月经的第一天转为公历计算预产期。

图1 预产期转盘

预产期转盘(pregnancy wheel)是根据内格勒规则设计的圆盘（图1），可以推算孕周和预产期。但在预产期转盘的设计和生产过程中，可能出现误差。美国医生现已很少使用预产期转盘，多数使用智能手机的应用软件(APP)来计算EDD。网上有不少免费APP，作者常用美国妇产科学会(ACOG)的APP（图2），可以搜ACOG EDD calculator下载。

图2 ACOG预产期计算APP

内格勒规则推算预产期建立在3个前提之上。第一，从末次月经的第一天算起，所有妊娠期的长短均为280天；第二，所有女性的月经周期是28天；第三，所有排卵时间发生在月经周期的第14天。这三个前提已经预示，利用末次月经判断预产期可能出现误差。何况，仅有半数女性能够准确地记住末次月经的第一天（2）。所以，用末次月经 推算的预产期需由超声检查核实。用末次月经推算预产期时，要求孕妇既往月经规律。如果末次月经不确定、不可靠或月经不正常，应尽早做B超检查。如果孕前使用避孕药物，正常月经尚未恢复，怀孕后也需用B 超确定预产期。

超声检查确定预产期

超声是以胎儿大小来判断预产期。妊娠前半期胎儿生长恒定，用胎儿大小判断预产期较为准确。妊娠13 6周前，用头臀径计算预产期最精确。14周后需用双顶径、头围、腹围 和股骨长度综合判断预产期。随着孕周增高，超声判断孕周和预产期的准确度逐渐下降。到妊娠后半期，每个胎儿的大小和体重变化很大，超声测定预产期已不准确（3,4）。

虽然孕早期超声可以准确地判断预产期，但ACOG和其他学会没有建议全部采用超声测定的预产期。如果孕前月经规律可靠，确定预产期应结合末次月经的情况。

B超预产期与末次月经预产期不附怎么办

B超测定的预产期不可能与末次月经预产期完全相符。如果差别不大，习惯上保持基于末次月经的预产期；如果二者差别明显，一般采用B超测定的预产期。在这方面，ACOG已多次颁发指南，最新指南详见2017年的ACOG  Committee Opinion #700 。具体B超与末次月经的预产期差多少天，需要采用超声预产期，详见ACOG的专家共识（1）：

• ≤8 6周 时，如果B超和末次月经预产期差异＞5天 ，应采用B超预产期。

• 9～15 6周时，如果B超和末次月经预产期差异＞7天 ，应采用B超预产期。

• 16～21 6周时，如果B超和末次月经预产期差异＞10天 ，应采用B超预产期。

• 22～27 6周 时，如果B超和末次月经预产期差异＞14天 ，应采用B超预产期。

• ≥28周 时，如果B超和末次月经预产期差异＞21天 ，应采用B超预产期。

这是ACOG有史以来制订的最细的规则，用于解决超声与末次月经不符的问题。

“游戏规则”

准确判断预产期非常重要，但也很困难。为了统一认识，避免诊疗错误，确定预产期时必须遵循一些规则。以打篮球为比喻，我们必须规定球场大小和球篮高度，踩边线投篮无效。当然，这些规定并不是真正的科学，但没有这些规定，大家无法比赛。跟球赛一样，确立预产期涉及一些人为因素，但一旦形成规则，大家必须遵守，否则产科处理会出现错误。在此，我想特别强调用于确定预产期的两条基本规则。

规则1

孕早期B超比孕中晚期B超准确。目前认为，妊娠22周后的超声检查不能可靠地预测预产期。这一规则对国内产科医生和超声科医生尤为重要，因为国内孕期超声检查次数很多。在美国，正常孕妇仅做1-2次超声，国内至少5次，而且每次超声检查都可能报告不同的预产期。所以，我们必须明确，预产期需由孕早期首次超声结合末次月经情况来决定。预产期确定之后，要清楚地告诉患者并记录。

规则2

一旦确定预产期，不能轻易更改。更改预产期会影响过去的各项检查和治疗，以后的诊疗也要调整。像长跑的终点线一样，起跑后终点线不能挪来挪去。如因特殊情况确实需要更改预产期，更改者要记载变动理由，并给患者解释清楚。

预测预产期的其他方法

除了全球统用的上述三种方法外，也有报道用其他方法预测预产期，例如早孕反应时间、子宫底高度、首次胎动时间、首次HCG阳性时间等等。这些方法均不可靠，不建议使用。

总  结

无论是产科医生，还是超声科医生，必须充分理解预产期的判定对产科诊疗非常重要，我们可以把预产期喻为万丈大楼的根基或航行的舵手，它是指导妊娠期诊疗的指南针或北斗星。如果预产期判断错误，可能给产科处理带来灾难性后果。我时常叮嘱住院医师，预产期是产科病历中最重要的一项。只有预产期正确，才能保证母胎安全，才能规范产科临床和科研。

参考文献

1.Methods for estimating the due date. Committee Opinion No. 700. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e150–4.

2. Wegienka G, Baird DD. A comparison of recalled date of last menstrual period with prospectively recorded dates. J Womens Health (Larchmt) 2005;14:248–52.

3. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal–Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Fetal Imaging Workshop Invited Participants. Obstet Gynecol 2014;123:1070–82.

4. Ultrasound in pregnancy. Practice Bulletin No.175. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e241–56.