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糖尿病足创面外科处理 姜玉峰（MD,PhD） 解放军306医院 创面治疗中心 糖尿病足创面修复的根本目标是使足部形态的完整性得到恢复，足的行走和站立功能得到保留。修复过程多采用保守或者外科技术。修复原则旨在采用最简单、侵入性最小的方法，达到迅速、持久及功能性闭合伤口。 在修复以前，进行有效合理的清创对创面愈合至关重要。付小兵院士在《现代创伤修复学》一书中，对创伤修复的一般过程及原则进行了科学的阐述：清创是伤口愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施，及时闭合伤口又是防止组织进一步发生坏死的重要手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。其中，我们可以看到，彻底的清创对良好的创面愈合所具有的重要性。 清创的概念有广义和狭义之分。狭义上的清创术即是指传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。随着湿性愈合理论以及一些选择性、柔性损伤的器械、生物工程等技术的诞生，新的清创术概念得到广泛的外延，广义上一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。实行过程中，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。 通过合理、有效的清创，可以起到以下几方面的作用：①彻底地清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间; ②可以减轻部分严重感染情况下，组织间高张力状态；③通过彻底的清创，可以彻底地开放脓腔，有利于脓液及坏死组织的充分引流；④减轻细菌负荷，对于有效控制感染，至关重要；⑤减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收，对于改善患者技能状态，至关重要。任何存在坏死组织的创面都需要有效的清创。 但是，清创后创面生长的效果与清创的时机、方法及手段密切相关，临床中不合适的清创造成创面进一步恶化的情况，并不少见。尽管所有的坏死组织都适合采取外科清创，但是清创中对于坏死组织的辨识能力、影响创面愈合的因素辨识和处理能力、对清创后创面生长趋势的预判能力，与清创效果直接相关，由此造成清创后结局也千差万别。因为糖尿病足溃疡多数伴有微循环障碍，手术锐性清创可能因为损伤出血，进而启动凝血机制，往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，甚至是不可避免的截肢。因此，这情情况应该采取有限度的清创，即在不出血的情况下，尽可能多地切除坏死组织。此时的手术锐性清创须在充分的整体评估下谨慎选择，或在充分改善下肢血供后再予实施，必须保证清创的术野有有效的血流供应。清创中要依据足部解剖、患者足部感染坏死组织部位、层次，进行良好的设计。鉴于足部存在较多骨、筋膜间隙和分隔，感染性脓液随着这些间隔及间隙蔓延的可能性较大，因此特别强调将所有感染脓腔彻底开放、充分引流的重要性。 在合理的清创及恰当的创面床准备完成后，理想的创面修复最好是一期用邻近自体组织无张力修复伤口，而且组织能耐受站立、行走过程中形成的各个方向持续压力及剪切力。较小的糖尿病足伤口经过适当的清创和局部伤口护理就可能完全愈合。然而，大面积的伤口，尤其是那些有深层软组织和骨性结构暴露的伤口，通常需要更复杂的创面修复技术。“阶梯性重建”按照侵入性从低到高，提供了可用于进行伤口闭合的措施：⑴局部伤口护理方式。通过换药使伤口保持湿润和无菌的环境，这样有利于促进组织自我分解及动员各种伤口愈合因素以达到二期愈合；⑵刃厚或全厚皮片移植；⑶邻近组织重建或局部随意皮瓣；⑷远端（如带蒂）复合皮瓣；⑸吻合微血管的游离组织移植。皮肤移植因为使用简单、创伤小、作用可靠、花费小，且必要时可重复进行，并对伤口能进行全部软组织覆盖而最常用。 糖尿病足的创面修复治疗之前，首先要解决的关键问题是糖尿病足的感染问题。感染不解决，任何修复治疗技术都不可能成功。糖尿病足感染的外科处理要取决于积极的体格检查，外科处理只是感染的糖尿病足整体处理中密不可分的一部分。除了对糖尿病足部进行一般的检查外，还应该对感染的征兆进行有效评估。有些患者因为合并神经病变，他们主观反映出来的，尤其患者自己所能感受到的症状变化往往要晚于实际的病情变化。且加上这类患者往往高龄、免疫机能抑制状态、营养状况比较差，他们感染引起的反应及表现常是轻微的。如果感染为混合感染，当需氧菌和厌氧菌合并存在时，如果再有产气菌的存在，那么就会造成感染的迅速扩散，并且其所造成腐败坏死组织等有毒物质会迅速造成感染部位肿胀，从而对以远部位的血供形成障碍，进一步造成远端足部的坏疽。所以，这样的患者截肢风险往往处在最高。而且这个过程进展非常迅速。临床上经过一昼夜甚至更短时间，足部颜色由正常变为全黑（全足坏疽）的病例并不少见。对于这些病人，在进行侵入性外科治疗之前，进行更积极的检查很有必要。因此，有经验的外科医生会理解，短短的24小时内是否及时切开引流脓肿，对于足部及肢体能否保留意义重大。因为我们无法准确判断何时会出现这样的关键性转折，因此，外科医生在任何时间的介入都不为早。 在处理感染的时候，首先要判定当下的感染有无肢体威胁。当面临到严重的威胁肢体的感染，多学科合作模式就成为必需。即使那些病情不稳定的病人也需要积极的外科手术处理，而这些威胁肢体的感染更需要立刻的外科处理，最好不要耽搁。对于这样的感染，任何保守治疗、什么样的抗生素都不如即刻的外科清创来得直接、可靠。他们需要紧急切开引流、清创，如果需要还必须紧急截肢。外科决定的耽搁会带来更严重恶化的后果，造成更多的组织损失或失去肢体，甚至因合并坏死性筋膜炎而失去生命。在做完切开引流后还要进行血管的检查。外科医生必须充分了解动脉血供不足对伤口愈合及感染控制的影响，并且在规划切口时必须考虑到这一点。在这种情况下，最好由经验丰富的外科医生参与初步评估和术中决策，对于有组织缺失、暴露的伤口，他能立即做出治疗计划并予以封闭。设计不当的切口会影响后来的重建术中皮瓣的最佳设计及保足截肢手术。此外，对于血供不佳区域表面焦痂的处理，如果没有发现感染的迹象，就没必要进行削痂及清创，因为这样会造成更多的组织缺失及新的焦痂形成。 在糖尿病足的创面处理过程中，创面得到封闭只是完成了最初级的目标，在过程中要充分考虑到后期站立、行走功能的需求，在负重区和易摩擦区的创面，要尽量减少瘢痕形成，降低后期溃疡再发生风险，根据患者条件选择以皮瓣修复为首选。在非负重区，可以根据患者自身条件，以尽早、尽快有效封闭创面，如植皮，为首选方式。要根据未来支具适配的需求以及病人的心理和社会需求，来判断组织（趾）的保留需要，需要参考的因素涉及医学和人文社会学，需要和患者有效沟通后，综合考虑，才能确定各方满意以及具有可操作性的技术方案。 在糖尿病足创面修复治疗中，外科彻底清创及修复技术是根本的治疗手段。还有一些辅助治疗，如负压创面治疗、高压氧治疗、血小板凝胶等技术，如果能够合理地联合使用，对于修复成功可起到事半功倍的效果。另外，在创面修复后，如果能再进行一些矫形方面的治疗，如切除骨性突起或矫正踇外翻等，或者采用矫形支具对修复后创面起到良好的保护作用，这些措施的实施对于预防溃疡复发及发生至关重要。 |
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