 图为：复旦大学附属上海公共卫生临床中心外科刘保池教授在《大众医学》上发表的学术文章《治疗肝硬化的新思路：细胞治疗》。 详见下文：  肝硬化是常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。我国约有1亿人感染过乙型肝炎病毒，数百万人会发展为肝硬化；还有数百万人感染过丙型肝炎病毒，丙型肝炎一般临床表现比较隐匿，很多患者在被发现时已经发展到肝硬化阶段。在我国，多数肝硬化患者为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化、瘀胆性肝硬化等。 认识肝硬化 肝硬化的特征性病理表现为：肝细胞弥漫性变性、坏死，残存细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化性结节或假小叶，肝脏逐渐变形、变硬，发展为肝硬化。在肝硬化早期，由于肝脏代偿功能较强，可无明显症状；后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累；晚期肝硬化患者常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。 肝硬化若不及时治疗，危害很大。待发展至肝功能失代偿期，多可出现腹水、黄疸，治疗难度很大，发生肝癌的概率非常大。据统计，失代偿期肝硬化患者发生肝性脑病的比例为 84%，发生食管胃底静脉曲张出血的比例为50%，5 年内发生肝肾综合征比例为 40%，每年发生肝癌的比例为 3%~6%，每年死于肝硬化并发症的人数约为 50 万人。因此，肝硬化患者应力争早发现、早治疗。 病情有轻重之分 病情较轻、预后相对较好的肝硬化有：①无症状肝硬化，患者往往没有明确的肝病病史，也无明显的肝病症状，在做常规体检 ( 化验肝功能、做肝脏超声检查 ) 时被发现。②代偿期肝硬化，即早期肝硬化，患者有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状，血清白蛋白降低，但仍≥ 35 克 / 升，胆红素≤ 35 微摩 / 升，凝血酶原活动度 >60%，血清丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、谷氨酰转肽酶可轻度升高；可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。③静止性肝硬化，丙氨酸转氨酶正常，无明显黄疸，肝脏质地硬，脾大，伴门脉高压症，血清白蛋白水平低。 病情较重、预后较差的肝硬化有：①失代偿期肝硬化，指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜ 35 克 / 升，白蛋白与球蛋白比值小于 1.0，明显黄疸，胆红素＞ 35 微摩 / 升，丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶升高，凝血酶原活动度＜ 60% ；患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。②活动性肝硬化。 常规治疗方法有三种 1 去除病因 针对病毒性肝炎引起的肝硬化，可应用不同的抗病毒药物。比如，应用核苷类抗病毒药物可以控制乙肝病毒的大量复制，但是不能清除乙肝病毒，需要长期治疗；应用抗丙肝病毒药物治疗 3~6 个月后，可以清除丙肝病毒，早期治疗可以预防丙肝肝硬化的发生；戒酒是治疗酒精性肝硬化的基础。 2 保肝 应用保肝药物可以改善肝功能，增强肝脏的解毒功能，促进肝细胞代谢。常用保肝药物包括维生素及促进代谢类药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物、抗氧化剂、利胆保肝药物等。需要提醒的是，目前尚无治疗肝硬化的特效药，患者不宜滥用药物，以免加重肝脏负担，使病情加重。 3 手术治疗 手术治疗主要针对肝硬化的并发症——门静脉高压。门静脉是进入肝脏的主要血管。发生肝硬化以后，进入肝脏的血流阻力增大，门静脉压力增高。 脾脏有滤血的功能，可以清除衰老的血细胞。脾静脉汇入门静脉进入肝脏。门静脉压力增高以后，会导致脾脏瘀血、肿大，清除血细胞的功能亢进，患者会出现白细胞、红细胞和血小板减少。切除脾脏可以解除脾功能亢进，也可以降低门静脉压力。不过，脾脏是一个免疫器官，切除脾脏会导致患者免疫功能降低。 为降低门静脉压力，减少食管下段静脉曲张破裂出血的可能性，可以采用分流手术，将门静脉血液分流到腔静脉系统。常用的手术方式有脾静脉 - 肾静脉分流、门静脉 - 下腔静脉分流、肠系膜上静脉 -下腔静脉分流，以及经颈静脉途径肝内门体分流术（TIPSS)。不过，分流手术使部分门静脉血直接分流到腔静脉，其中的一些有毒物质没有经过肝脏代谢即进入体循环系统，故肝性脑病是其最常见的并发症。此外，分流道狭窄和闭塞也是影响门静脉压力降低的因素。 断流手术主要用于防治食管下段静脉曲张破裂引起的消化道出血，通过离断贲门周围血管，以阻断门静脉血通过胃冠状静脉、贲门周围静脉、奇静脉到上腔静脉的分流。 不过，由于断流以后门静脉压力进一步增加，不久即会在食管周围形成新的侧支循环，仍有发生食管下段静脉曲张破裂出血的风险。 肝移植是治疗失代偿期肝硬化的最有效方法。但是肝源紧张和昂贵的医疗费用 , 限制了肝移植的开展。
细胞治疗： 晚期肝硬化患者的新选择 当肝硬化发展到失代偿期，采用保肝、利尿等治疗措施后，仍有腹水、低蛋白血症、凝血功能障碍、肝性脑病和进行性加重的黄疸等肝功能异常的患者，如果不做肝移植，生存时间一般不到一年。 自 2009 年以来，我科对 200 余例失代偿期肝硬化患者进行自体骨髓经门静脉输注治疗，60% 以上的患者肝功能逐渐恢复正常，肝脏体积逐渐增大至接近正常，弹性超声检查提示肝脏硬度下降。每 1~2 个月治疗一次，一般治疗 3 次以后，肝功能恢复正常，就不用再次输注；严重肝硬化患者，若肝脏体积很小、大量腹水，需要多输注几次，直到腹水逐渐消失，肝功能恢复正常。 图中这位患者，来我院就诊时，患有失代偿期肝硬化，大量腹水，高度腹胀。经评估后，我们在患者体内埋置输液港，将其自体骨髓输入其肝内。一个月后，患者再次来医院做自体骨髓输注，腹水已经大部分消失。  自体骨髓肝内输注治疗肝硬化的基本原理是促使骨髓中的干细胞在硬化的肝脏中分化成肝脏细胞，或者促进肝脏中原有的干细胞增生修复肝损伤，促进肝功能重建。值得一提的是，失代偿期肝硬化合并小肝癌患者如果没有条件做肝移植，也可以先做自体骨髓输注治疗，待肝功能改善后，再择机行手术切除或射频消融等治疗，仍然可以获得较好的疗效。 （文章转自《大众医学》） |
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