2017消化内镜十大瞩目进展

近期，美国胃肠内镜学会（ASGE）官方杂志《Gastrointestinal Endoscopy (GIE)》和《Video GIE》编委会回顾总结了2017年消化内镜领域的十大进展。这些研究进展均来自10本主要期刊上发表的、与内镜相关的原创文章，包括综合性的医学期刊（《Annals of Internal Medicine》、《Journal of the American Medical Association》（JAMA）、《Lancet》、《New England Journal of Medicine》）、胃肠病学期刊（《American Journal of Gastroenterology》、《Clinical Gastroenterology and Hepatology》、《Gastroenterology》、《Gut》、《Hepatology》）及内镜专业期刊（《Endoscopy》、《GIE》）。

Gastrointest Endosc 2018, 88: 1-8.

一. 分次给药肠道准备和水交换法结肠镜提高腺瘤检出率

1. 2017年结肠癌筛查及质控研究的重要进展包括：(1)腺瘤检出率增加与结肠癌及其死亡风险降低相关；(2)分次给药肠道准备提高了腺瘤检出率；(3)与单纯注水法（进镜中注水、退镜时吸水）和传统空气注入法相比，水交换法（进镜过程中注水结合吸水）结肠镜检查提高了腺瘤检出率。

2. 一项意大利多中心、单盲、随机对照研究中，690例因粪隐血阳性而接受结肠镜检查的患者被随机分为分次给药组（2升聚乙二醇电解质溶液分次给药）和提前一天用药组。结果显示：分次给药组发现至少1个腺瘤的病人数显著高于前一天用药组(53.0% 比 40.9%，P<>

3. 共有3项随机对照研究评估了水交换法结肠镜检查对腺瘤检出率的影响，与传统空气注入法相比（即便采用分次给药肠道准备），水交换法结肠镜显著提高了肠道清洁度。水交换法结合分次给药肠道准备或许能改善结肠癌筛查的结果。水交换法结肠镜能否降低两次结肠镜检间隔期间结肠癌的发生需要进一步的研究。

二. POEM技术被证实了其可持续性，该技术已拓展至幽门括约肌切开

1. POEM用于临床已有十年，文献数据显示其经受住了时间的考验并继续在世界范围内成为食管动力性疾病（包括贲门失迟缓症）的主要疗法。2017年有超过100篇文献是关于POEM的，尽管有一些小的技术创新，总体而言其在操作技术上与Inoue等人最初报道时基本一致。目前已有超过5年的随访研究结果提示该技术疗效良好。

2. POEM术后胃食管反流仍是关注的重点。最近发表在《GIE》上的一篇荟萃分析表明POEM术后胃食管反流病发生率要高于腹腔镜下Heller肌切开合并胃底折叠术；目前仍无随机对照研究发表于顶级学术期刊上。

3. G-POEM在胃轻瘫中的应用虽然相对较新，却引发了极大关注。2017年有一系列文献报道了其良好的安全性和较好的短期效果。对于这些文献报道的评价较为困难，因为目前对该治疗技术的命名尚未确定。

三. 内镜下治疗Barrett食管伴异型增生显示出良好的长期疗效

1. 过去的十年中开发出了多种内镜治疗方法以阻止合并或不合并异型增生的Barrett食管向侵袭性肿瘤进展。国际协会制定的指标包括内镜治疗后18个月内异型增生完全消除率至少达到80%及肠化完全消除率至少达到70%。

2. 荷兰的研究人员提出长期存在低度异型型增生者及那些由多位独立的病理医师诊断为低度异型增生的患者向高度异型增生及癌变转变的风险更高，因而适合内镜下治疗。

3. 一项长期随访研究显示大多数因异型增生而成功行消融治疗的患者其Barrett食管再次复发大多出现在完全消除后的第一年内，此后再次复发的发生较罕见，提示第一年密切随访后随访间隔时间可适当延长。

4. 2017年还进一步开发了计算机辅助的诊断流程以协助立体激光内镜（Volumetric laser endoscopy）检测Barrett食管上皮中的异型增生，也开发了局部球囊装置对局灶性异型增生行冷冻消融治疗。消融治疗对于癌变预防的有效性及癌症相关死亡的影响有待于长期随访研究。

四. 双蕈式支架在EUS引导下胰腺包裹性坏死引流中的利与弊

1. 电凝／支架一体化推送装置在使用上的简便与时效性使EUS引导下双蕈式支架置入治疗包裹性坏死越发流行。较大的支架内径进一步改善了引流的效果并可通过支架直接行内镜下坏死组织清创。

2. 一项来自2个病例数较多的医疗中心的研究显示双蕈式支架、自膨式全覆膜金属支架、双猪尾塑料支架在技术成功率上无明显差异，但双蕈式支架和自膨式全覆膜金属支架的临床成功率更高。然而，经双蕈式金属支架行坏死组织清创的患者中总体并发症更多，尤其是出血。

3. 2017年这些回顾性研究证实了之前一项针对双蕈式支架与猪尾支架治疗胰腺包裹性坏死的随机对照研究结果。这项研究由于中期分析显示双蕈式支架置入组存在较高的不良事件（主要是出血）而被终止。出血的原因包括双蕈式支架置入后坏死囊腔快速塌陷、支架对囊壁的刺激及将这类支架用于治疗囊壁内存在血管结构的包裹性坏死等。鉴于较高的出血并发症，需进一步研究以确定哪一类胰周液体积聚更可能从这一技术中获益。

五. 胰腺囊肿的处理方法不断革新

1. 2017年胰腺囊肿的相关研究聚焦于3个方面：监测、诊断及囊肿消融后的远期疗效。一项针对115例手术切除的胰腺囊性病变的研究将最终的组织病理学诊断与最初的手术适应症进行了比较，得出的结论是33例患有高度异型增生或恶性肿瘤的患者中有4例会被AGA指南遗漏。在另一项研究中（269例），41例存在高度异型增生或癌变的患者中只有3例符合AGA的手术切除标准，若使用AGA指南决定是否手术切除，则将有92.6％的存在高度异型增生或癌变的患者被遗漏。

2. EUS细针穿刺引导下共聚焦激光显微内镜在鉴别粘液性和非粘液性囊性肿瘤方面具有较好的一致性和可靠性。

3. 在一项可能是目前最大的单中心、前瞻性研究中， 164例行消融治疗的患者在为期6年的随访中约有98.3%表现出稳定的影像学缓解特征；由于缺乏对照研究，消融治疗在预防癌变上的有效性仍无定论。

六.支持内镜下治疗肥胖的证据越发充分

1.  一项多中心、随机对照研究（PATHWAY研究）评估了AspireAssist经皮胃造瘘吸引装置在减重治疗中的有效性及安全性。207例体重指数在35至55之间的患者按2:1的比例随机分配至治疗组（AspireAssist装置联合生活方式调整）和对照组（单纯生活方式调整）。52周后，治疗组患者减重量为超重体重的31.5%，而对照组为9.8%。此外，有58.6%的治疗组病人和15.3%的对照组病人减重超过了超重体重的25%。

2. 胃内气囊置入仍是目前最受欢迎的内镜减肥术式。一项荟萃分析证实其与饮食调整相比在改善肥胖相关风险因素上更为有效，但基于安全方面的考量该技术的开展可能会收到限制。

3. 一项多中心回顾性研究中（250例），行内镜套筒胃成形术（Endoscopic sleeve gastroplasty）的患者24个月后体重减轻达18.6%，基于意向治疗分析超过一半的患者减重超过10%。另一项研究结果（91例）显示术后第1年和第2年患者整体的体重减轻分别达 17.6% 和 20.9%。 此外，接受内镜套筒胃成形术的患者不仅有体重的减轻，还表现出达到饱腹所需的卡路里摄入量减少、胰岛素敏感性增加，糖尿病、高血压及高血脂均有改善。有效的内镜套筒胃成形术学习例数需要达到38例，而达到掌握的程度需要55例。

七. ESD及EMR在结直肠肿瘤治疗中的应用

1. 关于ESD与分片EMR切除术在结肠病变切除中的适用性出现了越来越多的争论。ESD的优势包括显著降低局部复发风险及对恶变病变边缘的病理准确评估，主要负面评价包括专业性更强、操作时间更长及更高的并发症风险。

2. 2017年多篇文献评估了ESD及EMR在切除较大的结直肠浅表肿瘤中的疗效。一项来自日本的回顾性研究（222例接受ESD治疗者）结果显示5年总体复发率为1.5％，整体切除成功者的局部复发率为0.6％，分片EMR切除者的局部复发率为9.1％。一项荟萃分析显示在整块切除、R0 切除、肿瘤学治愈切除和不良事件发生率方面亚洲医师较其它地区医师表现更好，这可能是ESD相关经验与知识存在地区间差异所造成的。

3.  ESD最佳适应症是表浅黏膜下浸润性癌的切除。欧洲胃肠内镜学会新的指南中强烈推荐（基于中等质量证据）对高度怀疑浅表黏膜下层浸润性病变（<>

八．新型的影像技术包括立体激光显微内镜诊断Barrett食管及联动成像技术发现结肠息肉

1. 过去的二十年都致力于开发新型成像技术以在内镜检查期间实现实时“光学活检”。窄带成像（NBI）在Barrett食管检查中是否应常规应用仍不明确。

2. 2017年中针对光学相干断层扫描（Optical coherence tomography）及立体激光显微内镜（volumetric laser endomicroscopy）这两项新技术在Barrett食管中的应用作了大量研究。一项研究显示光学相干断层扫描微血管结构评估在鉴别低度异型增生，高度异型增生和无异型增生的Barrett食管方面具有高度的准确性。另一项体内研究证实了立体激光显微内镜的可行性和安全性。立体激光显微内镜成像期间留置的激光标记可以在白光内镜下清楚地显示；对于白光内镜下无法明确的、潜在的异型增生病变，可采用这一技术进行活检或切除。

3.  蓝激光成像较白光内镜可提高结直肠腺瘤检出率。最新开发的一种可以明显增强红光的联动成像技术在诊断扁平、非颗粒状的结肠病变上明显优于白光内镜及蓝激光内镜。中国的一项多中心、随机对照研究结果显示联动成像技术相较白光内镜可提高24%的腺瘤检出率。

九．色素内镜或许可以提高炎症性肠病中异型增生的检出率。

1. 内镜检查不仅在IBD的诊断中扮演关键角色，而且在评估疾病活动度、筛查结肠炎相关的肿瘤形成及必要时提供诸如狭窄扩张或类固醇注射治疗方面起着重要作用，通过内镜评估是否达到粘膜愈合已成为生物治疗时代的治疗目标。 

2. 色素内镜在检测IBD中异型增生病变上被认为优于高清白光内镜，而窄带成像技术与其他图像诊断技术相比并未显示出显著差异。另一方面，一项随机试验表明高清白光内镜在异型增生、腺瘤及癌变的检出方面并不逊于高清色素内镜。随机4象限活检策略逐步被基于色素内镜的靶向活检所取代。若能定位肉眼可见的异型增生病变（息肉样、隆起型或其他可识别形态），内镜下切除技术（包括ESD）比早期结肠切除术更受青睐。

3. 除病理学评分系统以外， IBD黏膜炎症程度的内镜评分系统也在开发中。这些内镜评分系统预计将作为实验室检查、克罗恩病活动指数及病理学炎症活动程度评估的补充。

十．内镜洗消仍是需要进一步研究的未解之题

1.  近些年十二指肠镜相关感染引起了极大的关注，尤其是在媒体全面报道了ERCP术后多重耐药菌感染引起的死亡后。2017年的相关文献继续致力于研究最佳的洗消监测方案。培养样本中三磷酸腺苷检测法已被建议作为一种证实存在微生物污染的替代方法，但其与终端培养结果的一致性较差，故关于该技术的有效性仍有疑问。

2. 线阵超声内镜有着与十二指肠镜相似的抬钳器与钳道结构，以其为背景的感染传播是另一个认知盲区；关于胃镜和结肠镜相关感染的风险只有零星的数据。

3.  近期一份多个机构共同更新的指南详细地就内镜消毒问题提出了建议，重点是针对具有较强感染传播风险的十二指肠镜和线阵超声内镜，这些指南能否消除内镜相关的感染不良事件有待验证。

编辑：孙波

审校：胡冰