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PCI术后360天的药物治疗

 御冬青文斋 2018-12-06

PCI术后360天用药应遵从'ABCDE'方案,A是指血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)及抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy);B是指β受体阻滞剂与控制血压(Blood pressure control);C包括戒烟(Cigarette quitting)与控制胆固醇(Cholesterol lowering);D包括合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetes control);E包括运动(Exercise)与教育(Education)。其中,药物治疗是PCI术后患者二级预防的重点。在本期微课堂上,西安交通大学医学院第一附属医院郭宁教授就PCI术后360天药物治疗 'A'方案为我们进行了详细讲解。



1、抗血小板治疗


目前临床应用的抗血小板药物主要包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂,后者常用的有氯吡格雷、替格瑞洛等。


(1)阿司匹林


所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg,继以100 mg/d长期维持。长期服用宜选择肠溶制剂,不宜掰开或咬碎服用,多建议临睡前服用,不建议餐后服用,以降低胃肠道损伤风险。


(2)P2Y12受体抑制剂


所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂。


· NSTE-ACS患者


所有无禁忌证的NSTE-ACS患者,无论接受早期介入策略还是药物保守治疗,均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高(如CRUSADE≤30分),建议优先选择替格瑞洛负荷量180 mg,维持量90 mg,2次/天;也可选择氯吡格雷负荷量300~600 mg,维持量75 mg/d。


· 直接PCI的STEMI患者


建议优先选择负荷量替格瑞洛180 mg,其后给予维持量90 mg,2次/天;或氯吡格雷负荷量300~600 mg,维持量75 mg/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月。


· 溶栓治疗的STEMI患者


如年龄≤75岁,给予300 mg负荷量氯吡格雷,随后75 mg/d,维持至少14天~12个月;如年龄>75岁,则不给负荷量,直接给予氯吡格雷75 mg/d,维持14天~12个月。


(3)抗血小板治疗时长


中外多部指南均推荐ACS患者的抗血小板治疗应持续12个月。


表1. 2016中国PCI指南推荐稳定性冠心病(SCAD)患者的DAPT时长


表2. 2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐的DAPT时长




(4)抗栓药物联合使用原则


常规上游(如急救车和急诊室)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂(GPI)增加出血风险,不宜推荐。高危患者(如血清肌钙蛋白阳性)、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI,PCI术中使用普通肝素(UFH)的剂量应调整为50~70 U/kg。PCI围术期交叉使用UFH和低分子量肝素(LMWH)可增加出血风险,应尽量避免。


使用口服抗凝剂的患者减少联合用药。合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分评估出血风险。对于出血低中危(0~2分)患者,无论置入裸金属支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES),均建议PCI术后三联抗栓药物(口服抗凝药+标准DAPT)应用6个月,6~12个月期间改为口服抗凝药+单一抗血小板治疗药物。对于出血高危(≥3分)患者,建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月,然后口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗,维持治疗时间应根据临床具体情况而定。

图1. ACS合并房颤患者联合用药推荐。



2、抗心绞痛治疗


硝酸酯类药物能减少心肌耗氧量、改善心肌灌注以及缓解心绞痛症状,常联合负性心率药物,如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)治疗慢性稳定型心绞痛,联合用药时的抗心绞痛作用优于单独用药。


舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可于运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作,适宜心绞痛的慢性长期治疗。注意,用药时应给足无药间期(每日应有6~8小时的间歇期),减少耐药性发生。

图2. 常用抗心绞痛药物。



3、ACEI/ARB


ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件风险,是冠心病预防和治疗的重要药物之一。


(1)冠心病合并高血压


ACS患者降压药物建议首选ACEI(不能耐受者或用ARB代替)和β受体阻滞剂;有近期心肌梗死病史的高血压患者,建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB;对有心绞痛的高血压患者,应给予降压治疗,首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂(I,A)。


(2)冠心病合并心力衰竭


建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者尽早服用ACEI(I,A);所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌,尽早服用β受体阻滞剂,至最大可耐受剂量(I,A),并长期服用;症状持续(NYHA心功能II~IV级)且LVEF<35%的患者,可在服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的基础上,给予醛固酮受体拮抗剂(I,A);窦性心律、心率>70 次/分钟且LVEF<35%的心力衰竭患者,如果患者症状持续(NYHA心功能II~IV级),可在服用建议剂量的β受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上,给予伊伐布雷定(IIa,B)。

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