分享

赵绍琴、李士懋等诸家医案讲透一个升降散

 369蓝田书院 2018-12-06

升降散


升降散
升降散用蝉僵蚕,姜黄大黄也开煎;
表里三焦郁热症,寒温条辨用之先。


【组成】

  白僵蚕(酒炒)二钱 全蝉蜕(去土)一钱 广姜黄(去皮)三分 川大黄(生)四钱

【用法】

  为细末,合研匀,病轻者分四次服,用黄酒一盅、蜂蜜五钱,调匀冷服,中病即止;病重者分三次服,黄酒盅半、蜂蜜七钱五分,调匀冷服;最重者分二次服,黄酒二盅,蜂蜜一两,调匀冷服。炼蜜为丸,名太极丸,服法同前,轻重分服,用蜜酒调匀送下。


·

【来源】

  升降散,源于明·龚廷贤《万病回春》所载的内府仙方,其药物组成为大黄四两、僵蚕二两、蝉蜕二钱半、姜黄二钱半,用量比例为16:8:1:1,用法为“共为细末,姜汁打糊为丸,重一钱一枚,大人服一丸,小儿半丸,蜜水调服”,其主治为“肿项、大头病、蛤蟆瘟病”。


  清·陈良佐,改分量变服法,易名为陪赈散,并记载于其所著《二分析义》之中。其药物组成为大黄十斤、僵蚕五斤、蝉蜕二斤半、姜黄十二两,用量比例为40:20:10:3,用法则去姜汁改为散剂,每服一钱八分二厘五毫,并以生蜜、冷黄酒各五钱调服,其主治为“三十六般热疫”,包括壮热、自汗、大渴、头痛、谵语、神昏、头面咽喉肿痛等数十种症状。陈良佐将其视为治疫专方,第一次分析了本方方义,明确指出本方治疫之功在于升阳散火、泻热解毒。


  清·杨栗山《伤寒温疫条辨》卷四“余更其名曰升降散——又名太极丸,太极本无极,用治杂气无声无臭之病也”。杨栗山在外感病治疗方面有独到贡献。他提出“伤寒治法,急以发表为第一义;温病治疗,急以逐秽为第一义”。据此,他创立治温病15方,其中以升降散为总方,认为无论轻重均可酌用。叶霖在增订明·张鹤腾《伤暑全书》时从杨栗山著作中将此方引入,但升降散并非源出《伤暑全书》。



·

【功效】

  升清降浊,调畅气机,宣散郁火。

·

【主治】

  表里三焦大热,其症不可名状者,如“头痛如破,腰痛如折,满面红肿,目不能开者;如咽喉红肿,痰涎壅盛,滴水不能下咽者;如头痛眩晕,胸腹胀满,心腹疼痛,呕哆吐食者;如憎寒壮热,一身骨节疼痛,饮水无度者”。

·

【方解】

  本方以升浮之僵蚕、蝉蜕,配以沉降之大黄、姜黄为配伍要点。


  僵蚕为君,味辛苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁,及散逆浊结滞之痰也,能避一切怫郁之邪气;蝉蜕为臣,气寒无毒,味咸且甘,能祛风胜湿,涤热而解毒也;僵蚕、蝉蜕皆升浮之品,纯走气分,二药相配旨在升阳中之清阳;姜黄为佐,大寒苦平,喜祛邪伐恶,理血中之气,利肝胆而散郁;大黄为使,味苦而大寒,力猛善走能直达下焦,深入血分可上下通行,既能泻火,又可补虚;姜黄、大黄皆苦寒降泄之品,既走气分,又行血分,二药相合旨在降阴中之浊阴。


  升降散方药仅四味,然其配伍精当,确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍,寒温并用,升降相因,宣通三焦,条达气血,使周身气血流畅,则火郁之邪可得宣泄疏发矣。

·

【临床应用提要】


  国医大师李士懋教授认为临床应用升降散,须掌握郁热这一关键。凡有郁热者,不论外感内伤,内外儿妇各科皆用之,不局限于治温的狭窄范围。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]


  杨氏所列升降散之适应证,计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多,亦难尽述,仅举例而已。诸症虽异,然病机则一,皆为郁热使然。正如杨栗山所云:“温病得天地之杂气,怫热在里,由内而达外。”又云:“在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结浮越于外也,虽有表证,实无表邪。”升降散恰为郁热者设。


  升降散升清降浊,调畅气机,现代临床应用非常广泛。多应用于治外感及杂病诸多火郁或兼挟痰凝、湿阻、气滞、血瘀之证。诸多临床见症不可尽述,但总以三焦火郁、气机失畅为其病机。

  临床多从以下几方面辨治火郁:
  (1) 舌象因火郁于内,津耗液亏,舌体失于濡泽,因而多见舌形瘦薄而舌面少津,甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者,多见舌红胎白腻。
  (2) 脉象因火热内郁,气机阻滞,气血循行不畅,故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚,气血内壅,亦偶有脉来沉弦迟缓者,切宜详诊细参,勿以寒证论之。
  (3) 临床见症可有心烦急躁,自觉心中愦愦然,烦杂无奈,莫名所苦;若火灼阴伤,亦可致不寐或噩梦纷纭,梦中时有惊呼;若郁火上扰清窍,则头目眩晕;温病火热内郁者,甚至可见神昏谵妄;其面色多见滞暗无华,甚或黧黑;或见但头汗出,而身无汗;四肢不温,甚或厥冷,其郁愈甚,则其厥愈深;小溲短赤,大便秘结,在温病中,每可见大便数日不通,或见热结旁流,亦有郁火内逼而作火泄者;或斑疹发而不透,或出而复回,或色暗枯滞,或稠密紧束。

·

【临床应用】


案1  低血压(赵绍琴医案)

 
  李某,男,36岁。1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年,现头目眩晕,神疲乏力,心烦急躁,夜寐梦多,心慌气短,饮食无味,大便偏干,舌红苔厚且干,脉沉细滑数,BP75/53mmHg。证属湿热郁滞,气机不畅。治以芳香宣化,疏调气机。方药:蝉蜕6g,片姜黄6g,川楝子6g,僵蚕10g,大黄1g,藿香10g,佩兰10g,大腹皮10g,槟榔10g,焦三仙各10g,水红花子10g。嘱其停服一切营养补品,饮食清淡,每天散步2小时,服药7剂后,诸症减而大便偏稀,BP98/68mmHg,原方加荆芥炭10g,防风6g,灶心土30g(先煎)。以此方加减服用20余剂后,精神爽,纳食香,血压维持在98~120/68~75mmHg,而告病愈。[杨连柱,彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报,1994,17(4):19-20]

案2  高血压病(赵绍琴医案)


  韩某,男,39岁,1992年8月14日初诊。患高血压病已半年,一直服用复方降压片、心痛定等,血压仍180~195/113~128mmHg。症见头痛目眩,心烦急躁,失眠梦多,大便干结,舌红苔白,脉弦滑且数。证属肝经郁热,气机阻滞。治以清泻肝经郁热,调畅气机。方药:蝉蜕6g,片姜黄6g,僵蚕10g,大黄2g,白芷6g,防风6g,苦丁茶10g,晚蚕沙10g,炒槐花10g。服药7剂后,BP135/98mmHg,余症减轻,停用西药,原方加川楝子6g,服药7剂,血压稳定。
  原按  高血压与低血压是西医两种相反的病理状态,但从中医病机分析,临床上一部分病人表现为同一证候。不应为其病名所束缚,而是辨证求因,审机定治。凡临床表现为头晕眩晕,神疲乏力,心烦急躁,夜寐梦多,心慌气短,饮食无味,大便偏干,舌红苔厚且干,脉沉细滑数。病机为:肝经郁热,湿热郁滞,气机阻滞。此类证候可用升降散加减,药用蝉蜕6g,僵蚕10g,片姜黄、川楝子各6g,藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g,大黄1g。方中蝉蜕、僵蚕,药性轻清上扬,起到宣通气机,宣散郁火的作用,片姜黄、大黄味苦,药性向下,有泄热降浊的作用。两组药合用,可以升清降浊,疏通气机,宣散郁火。使清气得升,浊气得降,气机顺畅,病情自然好转,方中藿香、佩兰协助清宣湿热,川楝子、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子协助降浊化滞。[杨连柱,彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报,1994,17(4):19-20]

案3  腹泻(赵绍琴医案)

 
  牛某,女,50岁,1992年6月26日初诊。病人晨起即泻已年余,曾用四神丸、黄连素、参苓白术散等药治疗均无效。并伴有中脘堵闷,两胁胀痛,心烦急躁,夜寐梦多,舌红苔白厚腻,脉弦滑且数。证属肝经郁热,木郁克土。治以疏调木土,以泻肝热。方药:蝉蜕、片姜黄、防风、白蔻仁各6g,僵蚕、荆芥炭、陈皮、白芍、猪苓各10g,冬瓜皮、灶心土各30g(先煎)。服药7剂后晨泻止,大便成形,中脘堵闷见舒,仍心烦梦多,再以上方去冬瓜皮、猪苓加川楝子6g,调服1周,以巩固疗效。[杨连柱,彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报,1994,17(4):19-20]

案4  便秘(赵绍琴医案)


  陆某,女,26岁,1992年6月30日初诊。病人自1992年元月初产后,大便一直3~7日一行,经常服用麻仁丸、润肠丸等。就诊时,体质肥胖,头目眩晕,心烦急躁,脘腹胀满,纳食不佳,下肢轻度浮肿,大便近-2-周未行,舌红苔白腻,脉濡滑且数。证属湿热积滞于胃肠,升降失常。治以疏调气机升降,除湿清热通便。方药:蝉蜕、片姜黄、枳壳、防风各6g,僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10g,瓜蒌30g,大黄2g。嘱其忌食肥甘厚腻。服药7剂后,大便日行2次偏稀,余症皆减。原方改大黄1g,去瓜蒌加莱菔子10g,隔日1剂,连服3周,诸症皆愈,体重减轻。[杨连柱,彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报,1994,17(4):19-20]

案5  上呼吸道感染高热(郑惠伯医案)


  屈某,女,3岁,1977年4月10日就诊。发热5天,曾请某中医诊治,示其处方2张,为银翘散、银翘白虎汤。母述初服体温略降,继而发热加重。经同道李医生介绍,来我处就诊。症见:发热,体温40℃,无汗,烦躁,时惊惕,咽红,口渴,尿短赤,大便结,腹微胀,舌红,苔黄白相兼,脉数。证属温邪已入气分,而卫分之邪未尽,治当辛凉清气,佐以通腑泄热。药用僵蚕、蝉蜕、薄荷、荆芥、牛蒡子各6g,姜黄、甘草各3g,大黄5g,金银花、连翘、芦根各10g,水煎服。服上方1剂,次晨体温恢复正常。1984年10月其母因病就诊,谈及患儿幼年多病,时发高热,自从服中药1剂即热退后,更加相信中药能退热,自此以后,凡见其发热,均自用上方,多1~2剂热退。该方曾借与邻居治疗小儿发热,亦收到同样效果。患儿现已读小学,对于该方中主要药物,其母尚能记忆背诵。
  原按  本案前医曾用银翘散、银翘白虎汤治疗无效。郑老辨证为温邪已入气分,而卫分之邪未尽,用升降散合银翘散而1剂热退,证明升降散起了主要作用。郑老临床上运用升降散数十年,深深体会到,对于温热性质的外感热病(邪在卫气阶段),如采用外疏通、内畅达的治疗方法,使邪热内外分消,发热往往很快下降,与具有辛凉透邪、清热解毒、攻下逐秽作用的升降散甚为合拍。在具体运用时,应根据病情灵活变通。表证重者,偏重辛凉,升降散合银翘散;热毒重者,偏重苦寒,黄芩、知母、板蓝根、草河车等可随症选入;腑气不通者,偏重泻下,可重用大黄。对于大黄的用法,不一定要痞、满、燥、实四证具备,只要见到大便不通,或大便不畅,即可使用。对于体虚之人,可用虎杖代大黄,柴胡、黄芩同用,仿小柴胡汤柴芩同用和解退热之意,亦常选加。[王光富,郑建本.郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅[J].中医药学刊,2004(10):1789-1790.]

案6  病毒性肺炎(郑惠伯医案)

 
  黄某,男,1岁。发热、咳喘3天于1980年1月2日住本院儿科。入院检查:体温40.2℃,听诊双肺下部细湿啰音,尤以右肺明显,血常规:白细胞10.5×109/L,中性粒细胞0.57,淋巴细胞0.41,单核细胞0.02。胸部X线透视:右肺下部有片状阴影。临床诊断:腺病毒肺炎。入院后按肺炎治疗3天,病情无明显好转,1月25日请中医诊治。症见高热,咳嗽,气喘,鼻翼煽动,精神萎靡,不思饮食,大便秘结,小便黄少,唇红,舌质红,苔少,脉数。证属风温犯肺,肺气上逆,腑气不通,兼热入营分,治当疏风清热,宣肺平喘,清营活血,通里攻下。药用僵蚕、蝉蜕各6g,姜黄、大黄、麻黄、甘草各3g,杏仁5g,石膏30g,水牛角(先煎)15g,丹皮、生地、赤芍、金银花、连翘各10g,2剂,1日1剂,水煎服。1月27日复诊,药后泻下深黄色臭屎,体温降至36.9℃,精神好转,食量增加,咳喘减轻。仿上方加减,药用僵蚕、蝉蜕、草河车各6g,姜黄、麻黄、射干、甘草各3g,杏仁、虎杖、丹皮、赤芍、连翘各10g,3剂,1日1剂,水煎服。药后喘咳止,胸部X线透视右肺下部阴影吸收,于1月30日痊愈出院。
  原按  本案辨证属于风温犯肺,肺气上逆,腑气不通,兼热入营分。用升降散辛凉宣泄、升清降浊,有双解表里的作用;金银花、连翘清热解毒,现代药理研究证实,清热解毒药有抗病原微生物作用;麻杏石甘汤清热宣肺平喘;犀角地黄汤清热凉血。另外,大黄清泻阳明,即能泻肺之热毒;姜黄、丹皮、赤芍、大黄活血化瘀药亦能促进肺部炎症吸收。2剂而热减便通,喘咳减轻。续诊仍用上方,因热毒减轻,故去水牛角、石膏、金银花,加草河车、射干清热止咳平喘;以虎杖易大黄,既能清热化痰止咳,又有泻下通便作用。前后两诊,辨治准确,药后痊愈而出院。[王光富,郑建本.郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅[J].中医药学刊,2004(10):1789-1790.]

  案7  药物性皮炎(郑惠伯医案)

  郑某,男,3岁。1971年3月10日就诊。突发高热,体温40℃,全身出现大小形状不一的风团,色红赤,口渴,小便短赤,大便结,舌质红绛,苔黄。追述病史,患儿于5天前不慎被锈铁钉刺破头皮,曾经注射过破伤风抗毒素,因皮试过敏,而采用脱敏法注射。证属药毒蕴蒸肌肤,与气血相搏所致,治当疏风清热,凉血解毒。药用僵蚕、蝉蜕、丹皮、赤芍各6g,水牛角(先煎)15g,生地、金银花、连翘、玄参各10g,大黄5g,黄连2g,石膏30g。水煎服。服上方1剂,下臭秽大便3次,体温降至37.8℃,烦躁消失,皮疹逐渐消散,仅胸部还有少量皮疹。上方减黄连、石膏,再进2剂,诸症若失。
  原按  药物性皮炎中医称之为“中药毒”。为药毒蕴蒸肌肤,与气血相搏所致。用僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘、黄连、石膏疏风清热;犀角地黄汤、玄参凉血解毒;大黄清热解毒,并借其泻下通便作用,使热毒下泄。如此则风祛热清毒解,药疹自消。郑老还常用本方治疗荨麻疹、接触性皮炎等过敏性皮肤病,亦有较好疗效。[王光富,郑建本. 郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅[J]. 中医药学刊,2004(10):1789-1790.]

 案8  失眠头痛(薛伯寿医案)

  张某,男,29岁,2013年3月26日初诊。失眠、头痛半年余,入眠困难,梦多易醒,每夜睡眠约4个小时,头痛而胀,头晕沉如裹,心烦、胸闷不舒,胃脘胀闷疼痛,偶烧心泛酸,食少纳差,食后堵胀感更甚。大便干结,小便调。6岁时曾患风湿性关节炎,双膝关节每遇阴雨天胀痛,近来复作。高脂血症病史,周身散在小脂肪瘤。舌边尖红,舌苔白根部厚略腻,脉弦滑。证属气机壅滞,痰热扰心,治以调畅气机,化痰清热,处方:僵蚕8g,蝉蜕6g,姜黄8g,酒大黄6g,柴胡15g,黄芩10g,法半夏9g,枳实10g,白芍15g,焦山楂15g,全瓜蒌15g,厚朴8g,杏仁9g,生姜3片,大枣20g。7剂。
  二诊:药后入睡困难明显改善,睡眠时间约6个小时,头痛消失,心烦、胸闷、胃脘胀闷疼痛、双膝关节胀痛大减,已无烧心泛酸,大便畅,仍有梦多、头晕而胀,周身困乏。守方加炒酸枣仁15g,茯苓15g,防风8g。服用7剂后,诸症失,随访至今睡眠正常。
  原按  该病人失眠、头痛,心烦,胸闷,脘胀泛酸,舌边尖红,舌苔白,根部厚略腻,脉弦滑,证属少阳、阳明合病,痰热内郁扰心,气机壅滞百症变生。《素问·六元正纪大论》:“火郁发之”。方用升降散升清降浊,调畅气机,合用大柴胡汤和解泻热,加厚朴、杏仁、全瓜蒌开肺降气。7剂后诸症减,加炒酸枣仁、茯苓、防风安神祛风而愈。[杨光,薛燕星.薛伯寿运用升降散加减治验五则[J]. 光明中医,2015(06):1288-1290.]

医案

 案9  午后潮热(路志正医案)
  尹某,女,23岁,会计,1983年5月11日就诊。据述:半月来,自觉咽喉疼痛,午后潮热,体温39℃左右,子时其热自退,曾在某院诊治不效。现觉心下痞硬,按之疼痛,食少纳呆,五心烦热,小便黄赤,大便五日未行。望其两颧浮红,额上微汗,舌质红绛,苔薄黄,脉弦滑而数。证属湿热之邪内陷阳明,腑热结实,上下不通。治宜轻疏上焦之风热,下泄阳明之腑实。方用升降散加减:制川大黄6g(后下),生甘草6g,僵蚕9g,净蝉蜕9g。病人服药一剂,咽痛自止,二剂热势减退;三剂腑气得通,潮热尽除,病告痊愈。[路志正. 升降散运用一得. 山西中医,1985,(1):32]
  案10  外感发热(李士懋医案)
  马某,3岁,男,1990年12月3日玩耍汗出受风寒,当夜恶寒发热头痛,曾服清热解毒液、板兰根冲剂,肌注青霉素。至5日仍高热达40℃,阵汗。脉沉而躁数,舌红。予:僵蚕8g、蝉蜕3g、姜黄4g、川大黄2g、豆豉9g、焦栀子6g、连翘15g、薄荷5g。2剂。6小时服l煎,共服3次,即遍身持续汗出,翌日晨热清病除。
  原按  此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方,应用极多,效果甚佳,一般1~2剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤,加强宣透胸膈郁热之功。重用连翘,乃取张锡纯用药之意,以其能升浮宣散,散热结,透表解肌,治十二经血凝气聚,且能发汗,用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者,为郁热下迫,川大黄可小量但不必去之。若药后脉转和缓,且遍身持续微汗,则不必尽剂。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]
  案11  失眠(李士懋医案)
  孙某,女,58岁。心烦甚,恶与人言,每日服4片安定,只能睡2~4小时,头痛,健忘,已半载有余,脉沉而躁数,寸脉盛,舌红,唇黯红。此郁热扰心,心神不宁。予:僵蚕9g、蝉蜕4g、姜黄6g、川大黄3g、豆豉10g、焦栀子8g、连翘10g、生甘草6g,6剂后已可不服安定睡5~6小时,心烦大减。上方去川大黄,加柏子仁5g、麦冬9g、丹参15g,8剂,症除脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已1载余,睡眠正常。
  原按  心经热盛而心烦失眠者,必先泻心火,火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者,又属心经郁火,清心火时,必加透热之品。若火未清而骤予安神之品,则火更郁伏难愈。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]
  案12  外感发热(薛伯寿医案)
  曹某,男,24岁,2013年4月12日初诊。发热3天,体温最高39℃,既往肾病综合征病史5年,现口服“醋酸泼尼松1.25mg/日,顿服”治疗。就诊于北京协和医院,查血常规:白细胞10.24×109/L,中性粒细胞百分比0.666,淋巴细胞百分比0.244,红细胞3.9×1012/L,血红蛋白118g/L,红细胞压积34.1%;血总蛋白31g/L,白蛋白12g/L,天门冬氨酸氨基转移酶73u/L,总胆汁酸12.3μmol/L,血肌酐157μmol/L,尿素14.02μmol/L,尿酸545μmol/L,无机磷1.50mmol/L,总胆固醇9.20mmol/L,甘油三酯2.00mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.65mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.54mmol/L;超敏C反应蛋白109.37mg/L;前蛋白15mg/L。24小时尿量290ml,尿总蛋白2420.7mg/L,24小时尿蛋白总量0.70g/24小时。尿红细胞(潜血)80Cells/ul;尿红细胞数量31.2/ul;尿白细胞数量31.6/ul;管型数量8.1/ul;上皮细胞数量31.6/ul;细菌数量60.1/ul。予抗生素(具体用药及用量不详)静滴。现症:发热无汗,周身酸痛,右下肢痛甚,行走困难,坐轮椅来诊。咽痛而干,偶咳无痰,口干口渴,恶心,纳食减少,头晕不痛,大便干,2日一行,尿少色黄,24小时约300ml,双下肢浮肿至膝。查:血压:120/100mmHg。咽部充血,扁桃体无肿大,舌淡红苔薄黄略腻,脉浮细数。证属温邪上受,表里郁闭,治以透表宣郁、表里双解,处方:银花15g,连翘15g,荆芥穗8g,牛蒡子10g,蝉蜕6g,僵蚕9g,姜黄8g,酒大黄5g,柴胡20g,黄芩10g,芦根15g,炒栀子10g,淡豆豉15g,猪苓10g,茯苓10g。3剂。二诊:服上药2剂发热即退,周身酸痛、头晕消失,步行来诊。咽已不痛,咳嗽已止,口干口渴减轻,仍恶心纳差,大便稀,每日5至6次,无腹痛。尿量增多,24小时约800ml。双下肢浮肿、沉重乏力明显减轻。舌质暗红苔薄黄,脉沉细。续用柴胡18g,黄芩10g,法半夏9g,太子参10g,沙参12g,猪苓12g,茯苓12g,泽泻15g,麸炒白术10g,益母草10g,白茅根18g,蝉蜕5g,连翘15g,生姜3片,炙甘草8g。14剂调治。
  原按  本例病人既往肾病综合征病史5年,体质素虚。此次发热脉症合参,证属温邪上受,表里郁闭。表气郁闭,热不得越,则发热无汗,周身酸痛,右下肢痛甚,咽痛而干,偶咳无痰,口干口渴。里气郁结,秽浊阻塞,则恶心,纳食减少,头晕不痛,大便干;气机升降失调,水道不通,则尿少色黄,双下肢浮肿。治疗以升降散升清透邪,降浊逐秽清里;配伍银翘散加减,辛凉疏风透表;黄芩、栀子豉汤、柴胡宣郁解热;猪苓、茯苓利尿清热祛邪,总以透表宣郁、疏通里气、表里双解为要,故二剂药热退,尿量增,继以小柴胡汤、五苓散加减治疗原发病。[杨光,薛燕星. 薛伯寿运用升降散加减治验五则[J]. 光明中医,2015(06):1288-1290.]

医案

 案13  腰凉恶风(薛伯寿医案)
  张某某,女,59岁,2013年4月12日初诊。自觉腰部发凉、怕冷恶风一年,不伴腰痛,受风则鼻塞、流涕、周身酸痛不适。咽部疼痛、如物梗阻,夜间症状加重,口干不苦,纳食可,食后胃脘、两胁肋部胀满,大便2~3日一行,偏干。夜眠安,平素性情急躁,怒时口唇青紫。双下肢有牛皮癣病史,近日皮损向外蔓延扩大,瘙痒甚。舌质暗红,苔薄白,脉沉弦。证属气郁血滞,痹阻不通,治以理气活血,泻浊通络,处方:蝉蜕6g,僵蚕8g,姜黄8g,酒大黄3g,黄芪18g,女贞子10g,赤芍10g,防风9g,牛蒡子9g,荆芥穗8g,连翘15g,蒲公英12g,土茯苓15g,白鲜皮15g,苍术10g。7剂。
  二诊:药后腰部发凉、怕冷恶风明显减轻,咽痛消失,大便转畅,下肢皮损面积显著缩小,瘙痒减轻,仍口干,食后两胁肋胀满,舌质暗红,苔薄白,脉沉细弦。处方:蝉蜕5g,僵蚕8g,郁金10g,炒栀子10g,黄芪18g,女贞子10g,菟丝子10g,赤芍10g,防风8g,黄精15g,当归10g,浙贝母10g,连翘15g,荆芥穗8g,牛蒡子9g,白鲜皮15g。7剂。药后随访,腰部发凉、怕冷恶风、口干消失,已无食后两胁肋胀满,下肢皮损明显好转,瘙痒未作。
  原按  本例辨证属于气郁血滞,痹阻不通,用升降散调畅三焦气机,增黄芪赤风汤益气活血,祛风通络之功,加用荆芥穗、连翘、土茯苓、白鲜皮、苍术祛湿泻浊、清热解毒。二诊诸症减,守法加女贞子、菟丝子、黄精、郁金、炒栀子养血滋阴,疏肝达郁收功,疗程中未用温热药物而腰凉怕冷止,且对牛皮癣有明显疗效[3]。[杨光,薛燕星.薛伯寿运用升降散加减治验五则[J]. 光明中医,2015(06):1288-1290.]
  

医案

案14  腮腺炎合并脑膜炎(李士懋医案)
  刘某,男,11岁。5日前患腮腺炎,右耳下腮腺肿大,高热不退,合并脑膜炎,神识昏昧,体温40.5℃,邀余至医院诊治。脉沉躁急而数,舌绛红苔薄黄干,大便2日未解。此少阳郁热内传心包。予升降散合栀子豉汤,加青蒿10g、黄芩8g、板蓝根10g、马勃3g、薄荷4g、连翘15g。2剂神清热退,颊肿渐消。
  原按  此症为热郁气分,气滞不达,郁热不得外透,逼热入营,而见神识昏昧。升降散合栀子豉汤,升清降浊,透达气分之郁热。气机畅通,郁热自可外达而解。王孟英曰:“凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄。”“虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投凉润,必参以辛开之品,始有效也。”柳宝诒云:“凡遇此等重症,第一先为热邪寻出路。”邪虽入营,亦必求其透转。升降散合栀子豉汤,升清降浊、辛开苦降,旨在疏理气机,使陷入心包之热得以透转。若率用凉润,反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]

附:郁热的临床特征

  掌握了郁热的特征,就可灵活运用升降散,而不为其纷纭繁杂的症状所惑。下面从脉、舌、神色、症分述之。

  其一:脉 郁热的典型脉象是沉而躁数。脉何以沉?……郁热的一个重要病理改变就是气机郁结,使气血不能外达以充盈鼓荡血脉,故尔脉沉。正为《四言举要》所云:“火郁多沉。”脉之沉伏程度,与气机郁结程度成正比。气郁轻者,脉不浮,可中取而见,如杨栗山云:“凡温病脉,不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手,总由怫热郁滞,脉结于中也。”此即指气郁较轻者。气郁重者,脉不仅不浮,反而见沉、见伏,甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》:“邹日明温病……脉沉伏,或并脉亦厥”,此即气郁极重而致脉厥者。

  脉何以躁?因热邪郁伏于内使然。热为阳邪,主升、主动,气机郁结,热伏于内,必不肯宁静,躁动不安,奔冲激荡,扰动气血,故脉躁数急迫。如《医家心法·诊法》云:“怫郁之脉,大抵多弦涩凝滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者,气血滞泣。脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥,例《伤寒论·208条》“阳明病脉迟”。

  热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥,有类虚寒,然断不可误为虚寒。对此,杨栗山曾告诫曰:“凡温病内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小急,断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力,沉取按之无力者,即为虚寒,若沉取按之躁急有力者,即为实热。正如《四诊抉微》曰:“阳气微,不能统运营气于表,脉显阴象而沉者,则按久越微;若阳郁不能浮应卫气于外,脉反沉者,则按久不衰。阴阳寒热之机,在于纤微之辨。”

  其二:舌 郁热之舌当红,因气机郁结,邪热不能外达而上灼,故尔舌红。由于郁热的轻重不同,舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点为粟状;重者全舌皆红,甚至舌绛少津,极重则舌绛干敛。但某些特殊情况下,如大出血、血液病严重贫血、大量输液等,郁热虽盛而舌淡,此时之淡舌不以虚看,当舍舌从脉。

  若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者,舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白;湿初化热则苔白腻微黄;湿已化热则苔黄腻;湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者,则苔白厚而干或如积粉,舌质深红或绛紫。

  其三:神色 郁热上冲则面赤,然因气滞而气血不畅,故面虽红而有暗滞之感,郁重者,可面色青紫而暗滞。其神,可心烦少寐,或心中躁扰不宁,或嗜语、狂躁、神昏。若因湿遇热伏者,可神情呆滞、嗜睡、朦胧。

  其四:症 郁热的症状特点是,内呈一派热象,外呈一派寒象。气机郁滞,阳郁不达,外失阳之温煦,故外呈寒象,如恶寒恶风、肢厥腹冷等;热邪郁伏于内,故内呈热象,如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱;热迫于肺则咳喘、气粗;热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满;热淫于肝则动风;热邪迫血妄行则动血发斑;郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗;郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。

  以上诸项特点中,以脉沉而躁数最关紧要,其次为舌,若见沉而躁数之脉,舌质又红者,即可诊为郁热。至于症状,千差万别,只作参考,所谓外寒内热,仅指典型郁热证而言,多数没有外寒的表现,不可因无外寒而否定郁热的存在。

  郁热的治疗

  因为郁热证的病机,一是气机郁滞不畅,二是热郁于内不能透达,所以针对上述病机,则郁热证的治疗原则为宣畅气机,清透郁热。

  如何宣畅气机?原则是祛其壅塞,展布气机。因造成气机不畅的原因众多,六淫外袭、或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者,须祛邪以畅达气机,若情志怫郁而气机不畅者,则须行气理气以疏达气机,若正气虚馁而气机不畅者,又宜扶正以畅达气机。总之,要针对造成气机不畅的原因,有的放矢。

  如何清透郁热?“热者寒之”,里有热邪,故当以寒凉之品清之。但清热时,一定要勿过寒凉,因过寒则遏伏气机,则热邪更不易透达,当选用寒而不遏之品清热最宜。经云:“火郁发之”。热郁亦即火郁,亦当发之,所以在治疗郁热证时,当以发之为首务,而清居其次。

  升降散善能升清降浊,行气活血,透发郁热,不仅为治温之总方,亦为治郁热之总方。故凡郁热者皆可以升降散主之。

  由于致郁原因各异,热邪轻重之殊,正气强弱不同,故临床使用升降散时,尚须依据病情灵活化裁。因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等;温邪袭肺致郁者,加豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等;情志怫郁致郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;瘀血而致热郁者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等;痰浊蕴阻致热郁者,加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等;食积中阻而热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;阳明腑实热郁者,加芒硝、枳实;郁热重者加石膏、知母、黄芩等;热郁津伤者加芦根、花粉、石斛等;热郁兼气虚者,去大黄加生芪、党参、升麻、柴胡等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之,应用广泛、加减颇多。

  郁热经治疗透达之后,可见身热反剧,面赤、口渴反增等现象,此非病情加剧,乃郁热外达,肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五:一为脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二为舌由绛紫干敛转红活而润;三为周身,四肢由逆冷转温;四为神识由昏昧转清;五为由无汗转周身之正汗。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多