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作者：夏秋玲，漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆市胎儿医学中心 关键词：脑室增宽；磁共振成像；感染；遗传疾病 胎儿侧脑室增宽以脑室扩张为特征，是常见的产前超声发现。侧脑室增宽分度有以下两种常见方法：轻度（10～15mm）、重度（＞15mm）或轻度（10～12mm）、中度（13～15mm）、重度（＞15mm）［1-2］。尽管胎儿轻度侧脑室增宽多数是偶然的和良性的，但也可能与遗传、结构、神经认知障碍有关，预后可从正常到严重的功能损害。2018年母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）回顾分析了轻-中度胎儿侧脑室增宽的诊断、评估和管理，并提出了临床指南。本文将对指南中的要点进行解读。
1 侧脑室增宽的诊断、病因 SMFM指南指出：建议为了与患者沟通，将侧脑室增宽分为轻度（10～12mm）、中度（13～15mm）、重度（＞15mm）。因为侧脑室宽度13～15mm者较10～12mm者，其发生不良结局的风险及其他异常的可能性更高（2B）。 1.1 侧脑室增宽的诊断 妊娠15～40周，胎儿侧脑室宽度维持稳定，5.4～7.6mm。若侧脑室宽度为10mm，则超过均数的2.5～4倍标准差。胎儿侧脑室增宽是指侧脑室房部径线≥10mm［3］。若侧脑室宽度＜10mm，则应考虑其为正常的超声表现［4］。轻-中度侧脑室增宽的发生率约为1%［4］。双侧侧脑室不对称比较常见，侧脑室增宽可为单侧或双侧，其中单侧增宽者占50%～60%，双侧增宽者占40%～50%［5-6］。尽管男性胎儿轻度侧脑室增宽的比例更高（65%～75%），但尚未证实侧脑室增宽的预后与胎儿性别相关［7-8］。 轻度侧脑室增宽（10～12mm）的胎儿，超过90%出生后评估正常［3］。中度侧脑室增宽（13～15mm）的胎儿，75%～93%出生后无异常［7，9-11］。Chiu等［12］报道轻度侧脑室增宽者，出生后随访神经系统发育全部正常；而中度增宽者，出生后神经系统发育异常者约50%。因此，为了产前更好地与患者沟通及产后随访，将侧脑室增宽分为轻度（10～12mm）、中度（13～15mm）和重度（＞15mm）。但需注意的是指南中仍有不够严谨的地方。当胎儿侧脑室宽度在12～13mm时，应诊断为轻度还是中度增宽，指南中交代不够清楚。Melchiorre等［7］将侧脑室轻中度增宽分为轻度（10.0～11.9mm），中度（12.0～15.0mm）。 1.2 侧脑室的测量方法 正确测量侧脑室宽度非常重要，测量方法上的轻微差异可导致假阳性或假阴性的结果。侧脑室宽度的测量标准切面是侧脑室横切面，图像要求显示侧脑室前角、透明隔腔，且双侧大脑半球对称。取样点置于侧脑室内、外侧壁的内缘，在顶枕沟及脉络丛球部水平，垂直于侧脑室长轴进行测量（见图1［13］及表1［4］）。 1.3 侧脑室增宽的病因 侧脑室增宽的鉴别诊断包括从正常变异到导致严重损害的相关疾病。 正常变异：没有合并其他结构畸形，非整倍体筛查及基因诊断检测结果正常的轻-中度侧脑室增宽者，特别是孤立性的侧脑室宽度接近10mm的胎儿，有可能是脑室的正常变异。正常变异的概率随侧脑室扩张的程度增高而降低。需注意的是妊娠期不能确定侧脑室增宽是孤立性的，只有出生后才能得出“正常变异”这一排除性的诊断。Pagani等［14］报道胎儿期孤立性侧脑室增宽者，出生后随访神经系统发育迟缓者约7.9%，合并存在其他的结构畸形者约7.4%。 结构畸形：脑室增宽与很多中枢神经系统畸形相关。部分中枢神经系统畸形如：全前脑、水脑畸形、脑穿通畸形、脑裂畸形及颅脑的囊性病变（如蛛网膜囊肿）等可以引起液体在胎儿颅内异常集聚，上述畸形并不是真正的胎儿脑室系统扩张，但有可能被误诊为侧脑室增宽。导致侧脑室增宽结构畸形包括：胼胝体发育不全、Dandy-Walker畸形、神经管缺陷等。重度侧脑室增宽的最常见病因是中脑导水管狭窄。导致中脑导水管狭窄的原因包括遗传性因素或继发于胎儿感染［如：巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、弓形虫、寨卡病毒］或出血（脑室内出血）的纤维变性。肿块或先天性肿瘤压迫中脑导水管也可导致脑室增宽。极少数病例可分泌过多脑脊液导致脑室增宽（如肿瘤或脉络丛乳头状瘤）。大的孤立性脉络丛囊肿可引起暂时性的脑室增宽。 感染：5%的轻-中度侧脑室增宽与宫内感染有关，包括CMV、弓形虫、寨卡病毒等［11，15］。其他与侧脑室增宽相关的病毒感染也偶有报道如：腮腺炎病毒、肠道病毒EV71、副流感病毒3、细小病毒B19、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒等［16］。先天性感染可引起胎儿大脑萎缩、中脑导水管纤维变性后梗阻而导致侧脑室增宽；也可引起蛛网膜颗粒炎症、脑脊液产生过多而导致交通性脑积水。许多先天性感染所致的侧脑室增宽同时合并有其他异常的超声表现，包括胎儿生长受限，脑室周围、肝脏及腹内其他部位钙化灶，肠管回声增强，肝脾肿大，腹水，胎粪性腹膜炎，羊水过多，小头畸形等。但是上述超声表现可能在晚孕期才表现出来，而且不是所有感染导致的侧脑室增宽患者都同时合并其他的超声结构异常。 遗传疾病：孤立性轻-中度侧脑室增宽胎儿中约5%染色体核型异常，最常见的是21-三体综合征［17］；10%～15%的胎儿染色体微阵列分析结果异常［6，17-18］。在男性胎儿中，最常见的导致脑积水的遗传因素是L1CAM基因的突变，X连锁特发性脑积水的男性患儿中约30%有L1CAM基因突变［19］。其他一些综合征与脑积水相关，包括：Walker-Warburg综合征、Bardet-Biedl综合征、Meckel综合征、Joubert综合征及hydro-lethalus 综合征。这些疾病通常有重度脑室增宽的表现，同时也合并有其他的结构异常。
2 如何评估轻-中度侧脑室增宽 SMFM指南推荐：当发现侧脑室增宽时，应行诊断性检查（羊水穿刺）同时行染色体微阵列分析（1B）。建议检测CMV和弓形虫，不管是否有已知的暴露情况或症状（1B）。 当检查发现胎儿轻-中度侧脑室增宽时，需要进一步的评估及分析病因。评估的重点是明确是否合并其他结构异常（中枢神经系统和非中枢神经系统）、染色体异常或先天性感染。 2.1 超声检查 据统计轻-中度侧脑室增宽胎儿合并中枢神经系统或者非中枢神经系统结构畸形的发生率为10%～76%，多数报道＜50%［1-2，8］。当超声发现侧脑室增宽时，需要行全面详细的结构筛查。扫查胎儿颅内结构，包括侧脑室、第三脑室、第四脑室、胼胝体、丘脑、生发基质区、小脑、小脑蚓部；同时对中枢神经系统以外结构进行详细的检查；胎儿心脏结构畸形筛查及测量胎儿大小以评估是否合并有生长受限。 最后，应警惕胎儿是否合并有宫内感染的超声表现，包括颅内、颅外钙化灶，肝脾肿大，腹水及胎儿生长受限等。 2.2 遗传病检测 胎儿染色体非整倍体性和拷贝数量变异与轻度侧脑室增宽有关。因此，建议行诊断性检查（羊水穿刺）同时行染色体微阵列分析。非整倍体性筛查包括无创产前检测（noninvasive prenatal testing，NIPT），仅检测最常见的非整倍体异常（包括21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征风险），不包括检测其他潜在的重要染色体异常或者基因组变异。对于侧脑室增宽患者，与其沟通NIPT的局限性后，如仍拒绝诊断性检查者，可考虑行NIPT。 2.3 感染病原学检测 胎儿先天性感染，最常见的包括CMV、弓形虫、寨卡病毒，均与侧脑室轻度增宽有关。采集孕妇病史以评估是否有CMV感染症状。并对暴露于弓形虫、寨卡病毒的可能性进行评估。建议检测CMV、弓形虫，而不管是否有已知的暴露情况或症状。检测的方法包括母亲血清学检测及羊水PCR。由于后者更准确，咨询时应告知孕妇诊断性检查的优势，羊水穿刺检查应包括PCR检测CMV和弓形虫。羊水PCR检测CMV的敏感度及特异度为97%～100%，阳性预测值为100%［20-22］。羊水PCR检测弓形虫的敏感度为64%，阴性预测值87%，阳性预测值接近100%［23］。无暴露史的孕妇不推荐常规检测寨卡病毒，血清学及羊水PCR检测寨卡病毒的准确性目前尚不清楚。
3 MRI的应用 SMFM指南推荐：当有MRI设备及放射诊断学专家时，轻-中度侧脑室增宽胎儿应考虑行MRI检查。若有神经系统超声专家对胎儿进行详细检查，那么MRI的应用价值可能会降低（2B）。 MRI通常在妊娠18周以后进行，胎儿MRI可应用于侧脑室增宽的患者，因为MRI能发现超声诊断困难的结构畸形［24］。需注意的是MRI测量的侧脑室宽度稍大于超声测量值。侧脑室增宽的胎儿中，MRI发现额外结构异常的概率为5%～50%。MRI的应用价值取决于胎儿脑室扩张程度及超声检查者的经验。轻度或中度侧脑室增宽的胎儿，MRI检查提示具有临床意义的结构异常概率为1%～14%［25-26］。 超声漏诊最常见的结构畸形是胼胝体发育异常。胼胝体发育异常的预后可从轻微到严重的神经系统损害，很大程度上取决于颅脑的其他结构畸形。其他可能与侧脑室增宽相关的神经系统结构异常如：脑皮质畸形、迁移异常、隐形脊柱裂等，超声诊断困难，MRI却能够提供准确的诊断信息。同时MRI可评估颅脑损害的程度，如感染、脑出血或缺血病变、或者超声提示的胼胝体发育异常、Dandy-walker畸形等所致的颅脑损害。若有神经系统超声专家对胎儿进行详细检查，那么MRI的应用价值可能会降低。
4 如何管理产前诊断的轻-中度侧脑室增宽 超声定期随访有助于评估胎儿侧脑室增宽的变化（变宽、稳定或缩小）。侧脑室增宽持续进展，病情恶化的比例约为16%［7］。相反地，如果增宽程度维持稳定或缩小，其预后通常较好［1，8］。超声随访的最佳时间以及频率取决于轻-中度侧脑室增宽的诊断孕周及其他临床因素。对于初次随访侧脑室宽度维持稳定的胎儿，反复多次超声检查无重要的临床意义，但应于晚孕期行1次超声检查，以进一步评估胎儿头围情况及除外侧脑室显著扩张。 孕妇应在对侧脑室增宽产前诊断及预后有经验的医生处进行咨询，如产科医生、放射科医生、母胎医学专家、遗传咨询师、儿科神经科或神经外科医生。告知孕妇胎儿侧脑室增宽的预后取决于产前表现及产后的评估。如果侧脑室增宽程度持续增长，新生儿可能需要手术干预，因此，需要进一步向儿科神经外科医生咨询。但总体而言，轻-中度侧脑室增宽胎儿出生后需要手术干预的可能性很低。轻-中度胎儿侧脑室增宽通常与胎盘功能不良无关，除非是合并有胎儿生长受限或羊水异常等情况。因此，强化产前胎儿监测无临床意义。
5 胎儿轻-中度侧脑室增宽最佳分娩时机及分娩方式 SMFM指南建议：分娩的时间及方式参照标准的产科适应证（1C）。 目前尚无报道证实轻-中度侧脑室增宽的胎儿提前分娩或者剖宫产能改善孕妇或者新生儿预后。因此，建议分娩时间及方式参照标准的产科适应证。因轻-中度的侧脑室增宽可能与长期的神经系统发育不良有关，儿科医生应警惕侧脑室增宽这一产前表现。 6 轻-中度侧脑室增宽的预后 SMFM指南指出：建议对孤立性轻度脑室增宽者（10～12mm），在全面评估后，应与孕妇沟通妊娠结局是良好的，婴儿可能是正常的（1B）。对孤立性中度脑室增宽者（13～15mm），在全面评估后，应与孕妇沟通妊娠结局可能是良好的，但婴儿神经系统发育异常的风险增高（1B）。 婴儿轻-中度侧脑室增宽预后取决于是否合并有结构或者染色体异常、胎儿宫内感染及侧脑室增宽的程度。如果是孤立性轻度侧脑室增宽，随访结果多数是正常的。近期的一项Meta分析认为，孤立性轻度侧脑室增宽，神经系统发育迟缓的发生率约7.9%，与普通人群的发生率相近［14］。研究显示，孤立性轻度侧脑室增宽新生儿存活率93%～98%［1，8，27］，神经系统发育正常的比例大于90%，与普通人群相近。建议孤立性轻度侧脑室增宽者，在完整的评估后，应与孕妇沟通，告知其妊娠结局良好，胎儿可能正常。 产前诊断的孤立性中度侧脑室增宽的新生儿较轻度脑室增宽的新生儿预后差，新生儿存活率80%～97%［1，27］，神经系统发育正常的比例为75%～93%［1，8，27］。若中度侧脑室增宽胎儿同时合并有其他结构异常，其预后更多取决于合并结构异常的种类，而不是侧脑室扩张的程度［27］。侧脑室扩张程度持续恶化者，不良后果的发生率高达44%；然而在侧脑室扩张程度改善的病例中，大于90%患者出生后正常［7］。多数情况下，孤立性的侧脑室增宽下次妊娠再发的风险低。在有潜在因素的背景下，如染色体或基因异常，复发风险将取决于具体的遗传学诊断。对孤立性中度侧脑室增宽者在全面评估后，应告知孕妇妊娠结局可能是良好的，但胎儿神经系统发育异常的风险增高。
7 总结 当发现胎儿侧脑室增宽时，应进一步行详细的检查，包括超声筛查胎儿结构异常、羊水穿刺检测胎儿染色体异常及检测胎儿感染情况。胎儿MRI有可能发现其他的结构异常情况，因此，应考虑行MRI检查。经神经系统超声专家详细扫查后，MRI可能不能提供更多有用的诊断信息。应超声随访侧脑室增宽的变化。若为孤立性轻度侧脑室增宽（10～12mm），存活者神经系统发育正常的可能性超过90%。指南推荐总结见表2。 |
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