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近年来，中医界对中医量效关系十分关注，文章采用半结构化深度访谈方法，对国医大师朱良春教授进行了访谈。其主要内容包括量效相互关系，量效关系的影响因素、大剂量用药不良反应控制策略等，以期从量效关系角度挖掘名老中医经验，为临床用药提供经验支撑。 作者：倪胜楼，傅延龄 国医大师朱良春教授在读中学时，不幸感染肺结核，后用中医治愈，遂有志于岐黄。朱老先师从马培之之孙马蕙卿先生，后考入苏州国医专科学校，因抗日战争的爆发而辗转到上海，又师从中医大家、教育家章次公先生，思路得以开拓，经验与知识更加丰富。毕业后，到其父亲工作所在地南通工作并定居。 朱老从事中医事业74年，对风湿病、肿瘤等疾病的诊治经验丰富，善于使用虫类药。作为973课题的一项研究内容，笔者拜访了朱老，就中医方药量效方而的问题进行半结构化深度访谈。现将主要内容整理如下，以飨同道。 1 量效关系 朱老认为中医治病疗效的好坏高下，其影响因素是多方而的，如药材质量、炮制方法、药物配伍、辨证准确与否等，药物剂量也是其中很重要的方面。 就量效关系来说，药物的剂量决定着疗效。朱老认为药物剂量的大小，最重要的是适量，“药贵中病”，应该用大剂量的时候要大，应该用小剂量的时候要小。如病重用小剂，则杯水车薪，无济于事；若病轻用大剂，为杀鸡用牛刀。
量效之间的关系还表现在同一药物使用不同的剂量，其主治、功效也不一。如朱老讲益母草，《神农本草经》记载益母草可“除水气”，2010版《中华人民共和国药典》规定“益母草9-30g；鲜品12-40g”但如果按照常规剂量使用，并不显现利水作用。
对此，朱老在三年自然灾害期间，观察到因营养不良所致的浮肿患者很多，朱老逐渐加大益母草用量，从30g开始逐渐增加，一直到70g才出现利水消肿的效果，到90g消肿的效果才比较理想。朱老益母草最大用量为120g，用之可使水肿迅速消退。朱老讲益母草用15g左右，具有养血调经之功，如用至90~120g，其利水作用显著。所以后来朱老用益母草治疗肾炎水肿、肝病水肿，其常用剂量为90~120g。
益母草质轻，大量益母草在煎药容器中占据较大空间，不利于同一处方中其他药物的提取，所以朱老常用益母草先煎，取益母草煎汤代水煮余药。
朱老用制南星祛风痰、治骨痛亦有特色。《中药学》记载天南星“燥湿化痰，祛风解痉；外用消肿止痛”，2010版《中华人民共和国药典》中记载“制天南星3~9g；。朱老用10-15g治疗类风湿关节炎所致的红肿疼痛，并未见到明显效果。后经临床不断实践，朱老发现当加大其剂量至30g时，方才显现出疗骨痛的功效，而用至50g左右，治疗痰瘀兼夹所致关节肿痛的效果特别显著。此种病情，朱老起手就用30g，后以5g为阶梯逐渐加大剂量，以知为度。 2 量效关系的影响因素
谈及量效关系的影响因素，朱老认为要因病、因人、因时、因地制宜。朱老举例说，他曾数次被邀请赴日本讲学、诊病；有一次一日为4人处方，次日有3人来电话告知服药后腹泻。朱老处方时考虑到日本所购药材多为云南、贵州、四川、两广等地的道地药材，质量较为可靠。而日本人平素甚少服用中药，所以在处方时己用健脾补脾之药；另外所开药物单味剂量仅4-5g，药量并不大。
但患者服后仍出现腹泻，那是什么机理呢？答案只有一个：日本人体质与国人不同。因此朱老告诉患者将一剂药分2天服用，而后未再出现腹泻。由此可见，地域、体质都是影响方药量效关系的重要因素。
除了上述影响因素，近年日益突出的一个问题便是药材质量的普遍下降。朱老说这可以从两个方而进行说明。一方而，以往的道地药材，如川贝母、辽细辛等，现在被到处移植播种，由于水土、气候等关系，其有效成分较道地药材低得多。另一个方而，朱老说他以往对一些药物仅用3分、5分、8分、1钱、1.5钱较多，用3钱的很少（1钱约为3g），而现在对相同的药物用10-15g是小剂量，一般都要用到20~30g，甚至更大。这也可以反证现代药材质量的下降。 3 大剂量用药不良反应控制策略 《尚书·说命篇上》：“若药弗瞑眩，厥疾弗廖。”所谓“瞑眩”是指服药后出现的一种暂时性的眩冒现象，各人的表现不一，如困倦、眩晕、易疲劳、腰酸背痛、手足麻木、失眠、心慌、气短等。朱老说他在临床大剂量用药时很少遇到这种现象，仅有的一次是几十年前治疗一位绦虫感染患者。
当时有文献报道：“单用槟榔二两以祛绦虫，少数人服后会产生瞑眩反应。如出现此种反应，可以给病人喝糖茶，使患者温覆保暖。若必要时可服用人参。”朱老就根据这个经验用二两槟榔治疗绦虫，并嘱咐患者，如果服药后出现心慌、出汗、腹泻的情况，就将另开的黄芪、党参、附子、五味子共四味药煎服，并服用糖茶。
患者服用大剂量的槟榔后，果然出现了这样的情况，患者服用朱老预先开出的四味药及糖茶后，这些症状就慢慢缓解了，并且体内的绦虫也得以祛除，后来的便检中未再发现虫体。 4 《中华人民共和国药典》饮片的剂量观
《中华人民共和国药典》是国家的法典，它在指导医生用药、确保用药安全方而有重要意义。然而，其所规定的药物饮片剂量是否适合临床实际需求呢?朱老认为参与制订《中华人民共和国药典》剂量的专家多数较少接触临床，他们多从药理学角度，依据动物实验结果得出饮片的临床剂量值或剂量范围，常常是安全高，但效用性低。
由于药物的产地、质量等不稳定因素的存在，《中华人民共和国药典》需要经常修订。《中华人民共和国药典》的修订既要有中医理论家、药理学家的参与，也应有一部分中医临床家、实践家的参与；《中华人民共和国药典》的修订要像马克思列宁主义中国化一样，适合我们的国情，适合中国人的体质和生活环境，这样制订的《中华人民共和国药典》剂量才能符合临床需求。
日本人渡边熙氏曾有“汉方不传之秘在量上”之叹！笔者认为中医剂量的秘密不是不传，而是相关可变因素太多，需要医生和医学研究人员的深入研究，不断探索，不断领悟。关于当今中医临床用药剂量大小的问题，有人说剂量太小，亦有人说剂量偏大。对此，朱老提出“药贵中病’，“中病即止”。 |
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