大咖谈丨陈红教授：降脂治疗该坚持什么，又该如何发展？

今年美国心脏协会（AHA）发布的胆固醇指南成为临床医生关注的焦点，引发了诸多讨论和关注，可见血脂防控已然是临床工作的关键要点。《医学界》有幸采访了北京大学人民医院陈红教授，交流分享了血脂异常管理的原则与发展方向。

胆固醇理论岿然不动

随着生活水平的提高，近年来我国居民的血脂异常患病率呈持续增长状态。资料显示，我国成人血脂异常总体患病率已达四成^[1]，超过三分之一的患者未能达到中国指南推荐的血脂目标值^[2]，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇升高为特点的血脂异常，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素。

陈红教授谈到，自人们发现胆固醇以来，就一直在研究胆固醇（尤其是LDL-C）和动脉粥样硬化的关系。胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有ASCVD，而降低胆固醇是防治ASCVD的基石策略。到目前为止，无论是流行病学研究、动物实验、饮食干预研究、临床研究还是遗传学研究，都能够充分地证明胆固醇和ASCVD发病存在病因性相关：

• 早年奥斯陆一级预防试验^[1]表明，减少饮食中饱和脂肪酸与胆固醇的摄入可以显著降低冠心病发病率和心血管事件的发生率；

• 1994年著名的4S研究^[3]有力证实，应用他汀大幅度降低胆固醇水平可以显著降低心血管事件风险与全因死亡率，降低胆固醇治疗得到了临床重视；

• SHARP研究^[4]与IMPROVE-IT^[4]研究则论证了应用非他汀类药物降胆固醇治疗亦可产生相同获益，继续巩固了心脑血管领域降低胆固醇意识的重要地位。

降低LDL-C仍旧是硬道理

基于大量流行病学研究以及临床试验结果，LDL-C已成为毫无争议的血脂异常干预靶点。但近年来，部分学者提出，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯等其他指标或可纳入干预靶点，甚至超越LDL-C。

陈红教授分析，关注剩余心血管事件风险是近年来的热点，通过全面降脂可实现更多风险的把控、更理想地实现致动脉粥样硬化胆固醇的管理，但这些都不能成为其他指标代替LDL-C在降脂治疗中重要地位的理由。有大量研究证实，LDL-C是抗动脉粥样硬化治疗的首要干预靶点：

• 2017年EAS关于ASCVD的指南提出^[5]，血浆LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性关系，降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险，且降LDL-C的临床获益取决于LDL-C降低的幅度，与所用药物无关；

• 2010年CTT荟萃分析^[6]表明，降低LDL-C幅度与心血管事件减少之间存在着明显的量效关系，且这种量效关系不依赖于基线LDL-C水平.

陈红教授总结，由于目前能够证明降低LDL-C明显获益的研究充分且透彻，HDL-C及甘油三酯虽然值得重视，但和心血管事件的关系尚需要进一步明确，因此LDL-C目前仍是防治ASCVD的首要干预靶点。

强化他汀之路究竟该怎么走？

在欧美指南陆续推荐高强度他汀治疗的现在，降脂治疗的强度是领域内热议的话题。众所周知，虽然有不少研究显示强化他汀治疗能够更显著地改善患者长期生存率，但出于欧亚人种和地域差异、强化方案的安全性等原因，中国指南推荐居民起始应用中等强度他汀方案，而非跟随欧美指南。

对此，陈教授认为：

• 中国指南仅对起始降脂方案做出推荐，并未否认高强度他汀的临床应用，尤其对于家族性高胆固醇血症人群，仍旧可以采取强化他汀治疗；

• 部分关于他汀安全性的国外研究显示，中国血脂异常患者的不良事件反而要更少见些，因此强化他汀的安全性问题还有待研究；

• 中国在大剂量他汀的应用方面还缺乏高质量的研究，目前我们不能对强化他汀方案持全盘否定态度；

• HOPE-3研究证实对包括中国人群在内的亚洲人群瑞舒伐他汀不但能明显降低心血管事件，而且安全性良好，各类不良事件的发生均低于亚洲人群^[7]。

HOPE-3研究作为他汀唯一有中国人群入组的一级预防研究，也证实瑞舒伐他汀10 mg可使心血管事件风险降低24%，且与安慰剂相比因肌肉症状停药概率相似。可见瑞舒伐他汀兼备显著的疗效和良好的安全性，是适合中国血脂异常患者的可靠选择。

专家简介

陈红教授

北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师，现任心脏中心主任、心内科主任，兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任，中欧大学动脉粥样硬化学院院长、北京内科分会主委，北京心血管学会副主委。是享受国务院政府特殊津贴专家，荣获“有突出贡献中青年专家”称号。

参考文献：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016,10.31(10):937-953.

[2]Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS). Atherosclerosis 2014 Aug;235(2):463-9.

[3]Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.

[4]Effects of lowering LDL cholesterol on progression of kidney disease.J Am Soc Nephrol 2014 Aug;25(8):1825-33.

[5]INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries.(the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-952.

[6]Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials.Lancet 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.

[7]Novel Approaches in Primary Cardiovascular Disease Prevention: The HOPE-3 Trial Rationale, Design, and Participants' Baseline Characteristics.Can J Cardiol 2016 Mar;32(3):311-8