鹤鸣云天 / 关节外科 / 股骨头坏死成功保髋新理念

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股骨头坏死成功保髋新理念

2018-12-09  鹤鸣云天

全髋人工关节置换(total hip arthoplasty ,THA)取得巨大成功的今天,股骨头坏死(osteonecrosis of the femorel head,ONFH)的保髋治疗是否仍有地位?回答是肯定的。从严格意义上讲,THA主要适应于中老年患者,因为初次THA后仍面临一次至多次翻修,<45岁的年轻患者仍不是THA的理想对象[1]。临床实践中,可见相当比例的采用保髋治疗的ONFH患者,中长期(≥10年)的临床疗效很好,他们能完成髋关节功能正常的人才可完成的运动,如攀岩、登高及对抗性运动。而即使是THA成功的患者,医师也不敢让他们从事上述运动。但是,以往评定保髋成功的部分患者,其髋关节功能仍不满意。因此,要更新保髋成功的评定标准。本文中,笔者提出了保髋成功的新标准。临床上保髋治疗要获得成功,还需仔细选择合适的患者、采用合适的治疗手段,做到早期准确诊断、在制订治疗方案前做出准确分期与分型和制订个体化科学治疗方案。


保髋成功的新标准
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保髋成功的新标准为:

①髋关节Harris评分>90分

②无痛(疼痛评分>40分)

③关节活动度满意(屈曲>90°,有一定内外旋及外展活动度)

④X线片示股骨头外形维持,即使轻度变形但关节面光滑,有等宽的关节间隙,髋臼包容好。


如何获得成功保髋
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一、早期准确诊断


1.准确诊断是前提   


准确诊断是ONFH保髋治疗成功的前提。ONFH的诊断有公认的标准[2]。MRI的T1WI出现凹向关节面的带状低信号、T2WI出现双线征(部分患者一段时间内),CT扫描示坏死灶及周缘的修复带,X线片可见点状或片状硬化灶,是目前学界认可的ONFH诊断标准。不要把不是骨坏死的患者扩大诊断为ONFH。


2.早期诊断是关键


早期诊断是ONFH保髋治疗的关键[2-3]。对ONFH的早期诊断有2种认识:一是亚临床期,患者无临床症状和体征,即各种分期(Ficat分期除外)的Ⅰ、Ⅱ期;二是患者出现髋部疼痛,但X线检查仍未发现股骨头塌陷,而MRI及CT检查可见特异改变,此为ARCO分期的Ⅲa期、中国分期和Steinberg分期的Ⅲ期,笔者建议将此类情况定为围塌陷期


亚临床期ONFH的诊断主要针对有下列情况的患者:


①有应用大剂量糖皮质激素(以下简称激素)史

②股骨颈骨折内固定术后

③一侧已进展到髋痛,而行MRI检查可获得对侧无症状性ONFH诊断。激素诱发的ONFH存在高危人群[3-5]。国内外大量研究证实,激素用量超过2000mg(折合成强的松,下同),每日用量超过30mg,连续用药超过30d,ONFH的发生率达10%~48%;应用大剂量(≥80mg·d-1)激素静脉冲击疗法超过3d,ONFH发生率会增加,特别是多灶性坏死的几率会增加。


MRI对ONFH的早期诊断有极高的敏感度和特异度。包括笔者在内的国内外研究者发现,应用激素或股骨颈骨折后6个月内MRI可显示ONFH,最早可在使用激素3周时显示[4-6]。因此,对激素性ONFH的高危人群,在6个月内行MRI检查,90%以上的ONFH可获得确诊。此时的ONFH多数仍处在Ⅰ期或Ⅱ期。如6个月内未显示坏死,12个月时再复查一次MRI,则95%以上的坏死可获诊断。笔者等[4]研究发现,395例应用激素的SARS患者在用药之日起1年内行MRI检查未发现ONFH,以后13年中多例患者又进行了1~5次MRI检查,均未检出ONFH。


二、在制订治疗方案前做出准确分期与分型 


坏死一经发生,修复即开始伴行。ONFH的最终结局有2种:维持股骨头外形,或是进展到股骨头发生塌陷。是否会进展到股骨头塌陷,与病灶体积、部位及患者年龄等因素密切相关[7]。因此,对早期诊断的ONFH,应做出准确的分期与分型。


1.分期 


Ficat分期是在MRI应用于临床前问世的,显然对仅有MRI改变的Ⅰ期ONFH是不适用的。在MRI应用于临床后,ONFH的诊断和评估获得巨大进步。Steinberg提出面积的定量概念,ARCO分期将Steinberg分期中的Ⅲ、Ⅳ期合并,变成Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc,其实并不完美2015年1月中华医学会骨科学分会关节外科学组,在国内众多同行专家及医师充分讨论的基础上,制订了ONFH的中国分期[8]


中国分期对ONFH的分期做出了如下修正:


①取消0期,因为此期既无临床表现又无特殊检查手段,难以确定。

②将Ⅲ期定为围塌陷期,即X线片上未显示明显关节面塌陷,而又有较重髋痛及特异的MRI和CT改变[9]

③ARCO分期及Steinberg分期对坏死灶大小的定量测量难以掌握,中国分期提出依MRI或CT冠状面图像,选用正中层面图像,按坏死灶面积占此层面面积的比例估计坏死面积的大小,≥30%为大、15%~29%为中、<15%为小;按坏死灶累及层面数的总数估计坏死体积,>2/3层面为大、1/3~2/3层面为中、<1/3层面为小[10]


2.分型 


非创伤性ONFH多数发生在股骨头前外侧但有部分坏死可发生在股骨头其他部位累及不同部位的ONFH预后不同因此对期ONFH应根据坏死部位进行分型以便预测是否会进展到塌陷,为科学制订个体化治疗方案提供依据。


日本厚生省骨坏死研究会(Japanese investigation committee,JIC)早在上世纪就提出按坏死部位将ONFH分型[11],其方法是将髋臼分为内、中、外3等份,以股骨头坏死部位对应的髋臼区分为内侧1/3)、内侧1/3)、C1外侧1/3)、C2超过髋臼此分型已被收录在ARCO分期中JIC分型的不足之处是于采用股骨头坏死区对应髋臼分区确定坏死分型进行线及MRI检查时如下肢处于外展或内收位将影响分型的准确度如果患者存在髋臼发育不良股骨头内陷等情况,将影响分型的准确度。


笔者根据股骨头三柱结构提出ONFH中日友好医院分型,将ONFH分为3大型5亚型。方法是将股骨头分为三柱,即外侧柱占30%、中央柱40)、内侧柱30);根据MRI或CT冠状面图像的正中层面依坏死灶占据三柱结构的部位分为内侧型内侧柱中央型C型内侧柱和中央、外侧型(L型,外侧柱或全部三柱);根据坏死灶占据外侧柱的情况L型又分为L1型外侧柱部分存、L2型坏死灶占据外侧柱但中央柱及内侧柱完和L3型全股骨头坏死3个亚型。中日友好医院分型是直接根据股骨头坏死区分型,与股骨头和髋臼的相对位置无关,可克服JIC分型的不足,同时更强调股骨头外侧柱对成功保髋的重要性。采用外侧柱宽度判断ONFH是否会进展到塌陷期及保髋治疗是否能成功,准确度很高。


三、制订个体化科学治疗方案 


根据不同的ONFH分期和分型,结合患者的年龄、职业及对治疗的依从性制订合理的治疗方案,可提高保髋成功率,节省医疗资源与费用[12-13]


1.Ⅰ、Ⅱ期 力求保髋


Ⅰ、Ⅱ期的M型,可随访观察或安慰治疗。Ⅰ、Ⅱ期的C型,可采用药物、体外超声波自体骨髓单个核细胞移植治疗期的L型治疗同期的C型期L型可采用病灶清除及各种植骨方法带血管腓骨髂骨或打压植骨等治疗。


2.Ⅲ期(围塌陷期) 


对已出现髋部疼痛,特别是腹股沟痛、跛行,临床怀疑或CT、X线片已显示坏死,但未见明显关节面塌陷的患者,应行MRI检查,脂肪抑制像可显示骨髓水肿和关节积液。此时的ONFH不是Ⅱ期,实质已进展到Ⅲ期(ARCOⅢa),或称围塌陷期。围塌陷期是成功保髋的最后良机 [10,12-14]。此期患者占骨科初诊ONFH患者的多数[15]。一旦进入围塌陷期,非手术治疗的成功率低,原则上都应手术治疗,手术方法依各医师经验选择。


3.Ⅳ期(塌陷期) 


此期行保髋治疗多数会失败,保髋治疗只适用于≤50岁的中青年患者。此期的保髋治疗可选择股骨头脱出病灶清除加植骨,也可选择经股骨转子间或股骨颈旋转截骨术[14]。Ⅲ、Ⅳ期ONFH保髋成功的关键是外侧柱重建,对部分留存的外侧柱应尽可能保留并加强,而不要轻易切除、替代。


小结
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对使用激素作为治疗手段的医务人员和接受激素治疗的患者普及激素性ONFH的相关知识,激素诱导的ONFH多数可获早期诊断。早期准确诊断、在制订治疗方案前准确分期和分型、制订个体化科学治疗方案,多数患者的保髋治疗可获得成功。


参考文献
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