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发热不是单纯表和里两家的事，不是单纯寒和热两家的事，治疗也不是伤寒六经之方所能套尽，不是解表、发汗、清里、补虚这么简单。今天，我就谈一些特殊类型发热病症的机转和相应的治疗。其实病理机转明白了就觉得不怎么特殊，说特殊者，就是和常见者略微有别罢了。我们就以病案为切入点来探讨。 前一段时间有一个12岁的小男孩，因过敏性鼻炎来我这里就诊，看了两次，服了九剂药后，鼻炎基本上就好了。第三次是以“感冒”发烧来就诊的。 刻下有发热（38摄氏度）、头晕、腹痛、纳呆、口略干等症，舌淡暗苔白腻，脉滑数。这是不是真的外感呢？因为当时几天，气温骤降，天气变冷，“感冒”的人较多。 其实这种“感冒”不是个体在特定环境下真正的触冒邪气，而是气温骤降引发人体肌肤腠理紧缩，阳气内敛，气血内收，肺胃气机便相对处于郁遏之态，机体“内生态”一时难以调整而处于不平衡状态，加之体内如果固有湿、痰、瘀等病理因素，则郁滞更甚。 这时正气欲抗突以求畅达而不得，正邪相搏，郁火遂由生，而发热症见矣。当下这个患儿，四诊合参，就是本有湿浊内淤，突然因气候因素而气机内敛，导致肺胃郁热、正邪相搏，这样就产生了“类感冒”发热症状。机转明白了，治则也就显而易见，无非就是帮助正气宣化湿浊以通气机、开郁热；用什么方呢？我就用了个平平淡淡的藿香正气散化裁。但当天下午，其母微信反馈，孩子喝药后没多时就吐了。我确信方药没问题，就嘱其少量多次缓缓呷服，并噙含鲜生姜片。 次日，其母反馈，当晚吐后，药再没喝多少就睡了，但今早发烧退了，头不晕不痛了；后面又反馈，孩子服第二剂药时不恶心不吐了，两剂药服后即见清爽，上学去了。 另外，其母当时面诊时言说，患儿在以前好长时间即使感冒也从未有发烧的症状出现；她问这次感冒就发烧，是否跟吃了一段时间我开的中药而孩子的免疫力增强有关？我说，肯定的。你看，一个非专业人员也能想到这些。 那么，从这个病案中我们要总结什么思想呢？我想，起码要说明如下几个问题： 1 我们前面谈到，天气或季节、节气变化引发的一些“感冒”发烧，其实并不是真正触冒特定环境下的风寒或风热所导致，而是气候变化引发体内气机郁遏后,机体自调、正邪相搏而郁热由生，故治疗不能不问青红皂白而一律按外感来处理，必须在掌握其本质病因病机的基础上来制定治则和遣方用药。 2 从健康的角度说，发热是病理变化，自然不好，但从病理角度言，发热又是正邪斗争或“内生态”自调的外在表现。发热，说明机体的免疫力、抵抗力或者自调力较为旺盛，在这个角度，发热比不发热要好；但发热的程度过高和时间过长，就不好，伤敌一千，自损八百。所以发热甚而其它一些应激反应的后果或好坏，要综合病体、病因、病性、病机、病势等多角度来考察。 3 其实呕吐也是机体的一种应激自调反应。治疗过程中出现的呕吐，并不全是病情加重的表现，而往往是邪气发越、气机舒展的征兆。刚刚谈到的这个病例，就是这样。《内经》这样说：“其高者，因而越之。”这个患儿病为肺胃气分郁热，在药力作用或者激荡之下，就以呕吐的形式来舒畅气机而散发郁热。 如果真正的外感表证用药后出现呕吐，则也可能是外邪发越之象。这时候，从达到的效果而言，呕吐和发汗一样，均可使外邪发散，只是出路有别。 再举个例子。我有一个前同事，她是痰湿兼气阴两虚的体质，素有喘咳病（喘息型咳嗽），容易“上火”，处方很难开，平时犯病周围只有我开的方有效，常规方药多不受。有一次她感冒了，发烧、头痛、怕风、自汗，明显的桂枝汤证。但痰湿体质用桂枝汤就有点助痰湿，我就用桂枝汤加疏化痰湿之味，再加点益气阴之品来治疗。不想，汤药入口即吐。她问我怎么办？我说，不急，先观察一阵再说。不多一会儿，她在电话那头就嚷上了，说不烧了，感冒的症状一下子就轻了好多，问要不要再喝。我说，那你就再喝一顿。到晚上，她又打电话，说她下午喝了一顿，再没吐，而感冒的症状基本消失了。 这是一例无意于用吐法，但机体在对证药物激动作用下，通过“呕吐”这种自调形式而达到解表退热的效果。可见，不仅发汗，呕吐也有疏邪解表的作用。所以，在治疗过程中，如出现呕吐，就需要多观察多分析，而不是急着去止吐。 呕吐，还说明邪气或病位在上、中焦，如在下焦，就会出现腹泻、矢气的现象。这也是我个人在临床上常遇到的情况。经反馈，患者服我的药，除了原有症状的变化外，最常见的现象就是腹泻和矢气，尤其是矢气。 常有患者打电话问，贠大夫，你开泻药没有？怎么吃上药就有点腹泻？我说，没有啊，严重吗？痛吗？那边常答，不严重，也不痛，人倒觉得很通畅；我就说，那你继续吃，吃上两剂就不拉了，病也就轻了。患者复诊时反馈，果然如此。有的患者这样问，吃了你的药怎么这样屁多？人跟前都不敢去了；我说，那你就别去了，但这个屁不能给你止住了。腹泻、矢气和呕吐，这时候就是一样的效果，就是排邪反应。 4 所谓应时方药，就是一些方药的运用，具有明显的季节性，如夏季之于藿香正气散、六一散，冬季之于麻黄汤、大小青龙汤等。 但现在由于生态环境和生活习惯的改变，在临床上方药基本上就没有时令性可言，遣方用药应以个体和病机为主要依据。如此案中，患儿发热其核心病机就是湿浊內淤、外寒闭表、表里不通、正邪相搏而引发；虽然时处深秋，但完全符合藿香正气散的功效范围，所以，不管是不是夏暑之季，就直接施用即可，而临床证明是完全正确的。 还有，在当下的临床中，炎夏感冒发烧常用到麻黄汤类方，尤其是麻黄汤，而寒冬感冒发烧多用到桂枝汤。上面我们谈到，这是由生活环境的改变所导致。因为夏季感冒发烧，一部分是因为冷空调、冰镇、冷饮的过度使（饮）用。正是“形寒饮冷则伤肺。”室外炎炎蒸腾，人人汗流浃背，但一到空调度数过低的室内，温差过大，一下就觉得冷风嗖嗖，感觉一下就凉透了，而全身的皮肤骤然紧缩起来。 恐怕我们大部分人都有这样的体验，尤其是像我们这样已过中年的人，我夏天最怕到既是地下层又有空调的超市或商场中去，这样的环境和外面就是冰火两重天。这时候，有的人就感冒了，而皮肤腠理比较紧致的人往往就得风寒表实证，头痛、身疼、发热但无汗，这时非麻黄汤莫属，中医同仁尽可大胆放心使用。 我有一个高中同学，看起来身体比较敦壮，皮肤紧致，属于皮厚的那种人，夏季在空调房时不时就感冒了，每次就是麻黄汤证，用一般的发汗解表方药都不行；我一般开一剂麻黄汤，浓煎大半碗，让他趁热一口气喝完，出一身通汗就解决问题了。然后我就劝他，尽量把空调度数往高调，略微凉点就行；他感冒刚好还记着这个事，时间一长又忘掉了，于是又感冒了，还得消耗我的一剂麻黄汤。 相反，在冬季，由于有的家庭暖气管网密集，室温偏高，相关个体皮肤腠理常处于疏松开放的状态，导致阳气浮越，外卫不固，这样的个体一到室外或者风寒环境中，就容易患风寒表虚证的感冒，发热，自汗，怕风恶寒，浑身酸痛，这时候就需桂枝汤了；有的患者汗特别多，见不得一点风冷，就得桂枝加附子汤才能解决。 可见，当下的生活环境、生活习惯和方式，有很多都不符合自然之道，并且还反着走，因此，我们中医同仁在看诊的时候，一定要把这个因素考虑进去，找寻本质的病因病机，而不是按常规出牌。 也是先看一个病例。 XX，女，45岁。平素时身痒、挠则起粗线连片状红痕、高突于皮肤者一年余，近期加重，以晚上为甚，白天减缓，眠可，食可，口不苦不干，不欲多饮，大小便可，舌淡暗齿痕，舌根苔白腻，左脉略滑躁，右沉略郁滑。 辨证辨机，当为下焦水饮之体，而有伏热于三焦（少阳）膀胱（太阳）营卫之间。《内经》有言“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”身痒且挠痕红而高者，乃伏热在外界刺激下欲外突而不得的表现，跟《伤寒论》23条所说“以其不能得小汗出，身必痒”是一样的道理。 治法应该是温化下焦水饮的基础上，疏卫活营而宣透伏热，以祝氏过敏煎合真武汤加减化裁：柴胡12g、防风12g、生五味子12g、乌梅12g、生地12g、赤芍9g、丹皮9g、制附片9g、茯苓18g、炒白术15g、桂枝9g、炒白芍9g、生姜9g、大枣10g、当归12g、炙甘草5g，五剂，水煎服。 二诊：自诉服药后周身挠痕反应大减，然腰一周起扁平红白皮疹而痒（有别于带状疱疹），以双侧胁肋下为甚，彼伏此起，并伴随发热（38.2度），余无其它特殊症候，舌脉变化不大。 临床上像这样在治疗过程中出现发热的病例很多，有者伴随皮疹发生，包括一些儿童病例。这种情况很像西医角度的过敏反应，但在中医角度而言，一大部分是“眩暝反应”，就是正邪斗争的外现。 我个人认为，这些疾患多有伏邪在三焦、膀胱营卫之分，或者少阴之位。如果治疗方向对机，方药比较精准，则激发了正气和伏邪的斗争，伏邪出动；如伏邪在少阳三焦之位，则少阳是正邪斗争的场所，而表现为少阳发热之候；如伏邪退至太阳之位，则表现为太阳发热之症；另一种情况是，如伏寒本藏于少阴之位，则第二年春季多发为温病高热，《内经》这样说“冬伤于寒，春必病温。”此则需要按照温病的病机规律来施治。 上述这一例，正是正气和伏邪在药力激发下交争于少阳之位、而伏热外突之象，所以，症状从周身的挠痕局限于少阳之位的皮疹。 治宜疏解少阳、扶正达邪，以小柴胡汤再合过敏煎、五苓散化裁施治：柴胡12g、法夏12g、黄芩9g、生姜9g、大枣10g、芥穗12g、防风12g、五味子12g、当归12g、赤芍9g、茯苓15g、炒白术15g、桂枝9g、泽泻12g、炙甘草5g，五剂，水煎服。 后患者微信反馈：服两剂后，烧即退，随后痒疹和挠痕逐渐消失；五剂服完后，再未新起。 相对来说，像这种少阳伏邪的疾患在临床比较多见。如一些本来不是感冒的患者，在治疗的过程中，就无缘无故“感冒”了。其实不是真正的感冒，而是药力引发正邪交争而伏邪外突的表现，是好事，不是坏事。 这种“感冒”一般多表现为少阳热郁之症，如发热、头疼、口干苦、胸胁不舒等，这时候再用小柴胡汤两到三剂，帮助机体以疏解少阳伏邪，病就好了；有时候则兼有汗出、怕风之症，就是并有太阳表虚证了，这时候就需要柴胡桂枝汤来驱邪外出；有时候表现为发热、口干苦外，还有胸胁结满、心烦、脉弦紧，就是少阳“阳微结”之证了，这时候则宜柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、花粉、黄芩、牡蛎、甘草）以通阳散结、和阴透邪。 由此可见，一些内伤杂病在治疗过程中如出现“感冒”发烧（一般是低热）、起皮疹等症候时，就要冷静分析考察，是由于方药不对，还是药力引发的正邪反应或者排邪反应？有经验有功力的中医当然一听就知道怎么回事，但一些年轻中医或经验少者，未必明了，往往就慌了。 这种反应情况一开始就是一类温和症候，不会是那种非常凶险的危及生命的变态反应，不要慌，不管是哪种情况，给患者解说明白，然后找出本质机转，继续对机治疗，一两诊就痊愈了。 还是先看一个病例。
XX， 女，52岁。就诊当日中午开始发烧（39.2度),且手脚冰凉，痉挛不伸，伴随下腹部拘紧挛缩。家人按摩、艾灸、灌热水稍有缓解后，经人引荐于下午来诊。自诉以前曾有此症发生，然从无此次之甚。平素食欲食量可，然自言消化不良，大便溏，小便前两天频急，自服三金片后缓解。视其体瘦面暗。舌淡暗胖大苔白腻，左脉按之弦紧滑，右略滑按之无力。 四诊合参，辨证辨机，乃患者素体肝肾阴寒，水饮下停，加之近期气温骤降，气机内敛，复有凉药内加，则阴寒凝结，阳郁不伸，阴阳相搏，而郁热由生；寒凝而阳郁不及四末则四逆并痉挛不伸；寒结饮攻于下，则下腹拘紧挛缩。于此，有的患者则表现为寒饮之气上冲，甚者就是奔豚之侯。舌脉皆是寒凝饮停之象。 治宜温化阴寒，通阳回逆，以吴茱萸汤、当归四逆汤、真武汤合而化裁，拟方：吴茱萸9g、红参片10g、炮姜12g、大枣12g、当归12g、桂枝12g、细辛6g、炒白芍12g、制附片6g、生姜9g、怀牛膝12g、炒白术10g、茯苓18g、沉香6g（后下）、炙甘草10g，6剂，水煎服。嘱回去即可浓煎一剂，头煎和次煎混匀后先热服大半，等一小时后还发热而四逆的话，再热服后一半。 三天后微信随访，言当天临晚按医嘱服一剂后，于晚上出一身通汗，随后烧退，手脚挛缩、小腹拘紧逐渐消除而浑身通和。 本例患者之发热、四逆、痉挛，如果机体内本身没有肝肾阴寒水饮的话，外界气候变化是不可能引发的，所以也是内外合因所致。这个病症其实是少阴厥阴合病，核心病机就是内外寒邪相加之下，厥阴少阴（肝肾）寒凝饮攻，阴阳搏结，阳郁不达四末所致。因此，治方中未有一味疏表清解之品，以温化阴寒而通达阳气，发热即退。 发热伴发四逆（手脚冰冷）之病例，临床真不少见，但大多见于青年女性。其中一条很重要的原因就是，近几年，青年女性追求时尚，不论春夏秋冬，喜穿九分裤，三九寒天也要裸露脚踝。 脚踝这个部位，三阴经的一些重要穴位都环绕在这儿，尤其是三阴交这个穴位，三阴经在这里交汇。这样，寒邪很容易从这些穴位侵注到三阴尤其是少阴、厥阴的经脉、脏器以及冲任督带、胞宫血海。累日累月经年，寒邪层层叠凝，就像自然界的冰块冰凌一样，越冷越厚，最后就是冰柱冰山。 女性经、孕、产、乳，皆以阴血为用，如此阳伤寒凝、痰结血瘀，不仅其月经不调，出现痛经、闭经之症，以后的孕育肯定也会出现问题，甚至有的女性年纪轻轻就出现妇科癥瘕之患，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，真是遗患无穷。这样的女性，平时不管天暖气寒，总是手足冰冷，有者下腹冰凉，在月经期或感冒、腹泻时就更加严重；体质差者感冒了烧都发不起来，体质好点的即是发烧，但手足还是冰凉。 这样的病证，如要彻底治愈，首先就要患者坚决改掉穿衣习惯，饮食禁忌生冷，然后才可以谈治疗。所用方药，我临床多用吴茱萸汤、四逆汤或当归四逆汤还有暖肝煎合而化裁加减；如果兼有中、下焦寒饮者，则合以苓桂剂或真武汤；兼有癥瘕积聚者，可合以桂枝茯苓丸。 疗程一般较长，要以月以季算，因为冰雪需要慢慢融化，如果猛火大烤，就容易发生雪崩冰裂；在人体要么就是寒凝未消而又阴伤火热又起，要么就是寒凝未消而又引发血漏血崩。 去年，有一个大学毕业工作不久的女生，就是这样的病证，记得第一次来找我看时，是入冬不久，上身虽然穿着棉衣，但下身还是九分裤，感冒发着烧，但手脚冰凉。我具体问了一下，就是上述这些情况，一年四季手脚不温，还有痛经、经迟、量少、血块等症。我说，你如果能彻底戒掉九分裤，饮食不沾生冷，注重全身保暖，我才能给你开方治疗。她果断答应了，我就以上述几个方分合化裁，药汤内服兼药渣泡脚，调治了整整一个冬季，到今年春季时，上述这些症候就基本改善了；春夏又定期不定期调治了几个疗程，才得以大功告成。 在坐的女生中有这种穿衣习惯者，绝不可掉以轻心，有症状者也应早点治疗。发现当下男生也有不少这样穿衣的，那将来得阴寒痹证、疝气或不育的机率就多了。
大家都知道，气虚发热用补中益气汤“甘温除大热”这回事，李东垣说其身热扪之烫手，可见是高热了。我在临床遇到低热比较多，也有者是自觉发热但体温不高。补中益气汤除热的病案，大家都可能有经验，我这里要谈的是，气虚气陷兼有湿浊淤遏而发热的病证。这样的病例较之单纯气虚发热更为多见。因为中焦之气虚陷，水谷精微之运化就肯定受影响，则聚为湿浊；气虚气陷加之湿性重着下注，所以往往伴随脏器下垂，常见者有胃下垂和脱肛。 那么，为什么中焦气虚气陷会导致发热？其本质机转是什么？对此，医界的认识和理解多各执一词。我个人认为，其本质就是郁火。因为中焦脾胃为全身气机升降斡旋之枢纽，如果中气虚陷，则除中气本身下陷而郁遏外，全身气机流转运化也定为不畅而为郁，郁久则热生；热由内向外蒸发，则此证乃成（这个热其实就是中焦之阴火，是阴火的一类，下面还要谈到下焦阴火）。如果再兼有湿浊淤阻下注，则气虚发热、脏器下垂更为顽固。 我印象深刻的有一位中年男性患者，体瘦面黄，乏力嗜睡，脘痞，呃逆，纳呆，大便秘结不畅，自觉阵阵潮热，热来则面红如醉，但体温不高，西医检查为慢性胃炎、胃下垂，舌暗红苔白腻厚，脉滑躁按之濡。 四诊合参，就是比较典型的中气虚陷、湿浊阻遏、脏器下垂、郁火内生。我即以升阳益胃汤为底方坚持治疗两月多，就基本痊愈了。 还有一位青年女性患者，是因产后月子没坐好，调养失宜而引发此类病证，表现为发热不退，体温在低度和中度发热之间，缠缠绵绵，体惓懒言，腰酸腿酥，动则汗出，胸脘痞满，纳呆食少，如厕则肛门脱出，起则需助以手托回纳，舌淡胖大齿痕，苔白腻，脉浮大数按之濡细。四诊合参，也是比较典型的中气虚陷、湿浊阻滞、脏器下垂、郁火内升之证。 还是以升阳益胃汤为基础方来施治；因为是产后所得，除了气血亏虚之外，肯定又有肝肾不足之机，所以再合以张氏寿胎丸（菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶）。 这样坚持治疗一月多，才告痊愈。 为什么李东垣的升阳益胃汤可以治疗这样的病证呢？我们有必要了解一下升阳益胃汤的构架和方义。升阳益胃汤为东垣名方，出自《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、半夏、陈皮、柴胡、防风、羌活、独活、茯苓、泽泻、白芍、黄连、炙草组成。 从方构来看，其中黄芪、四君子补中益气；半夏、陈皮化痰燥湿；茯苓、泽泻淡渗利湿泄浊；柴胡、防风、羌活、独活四风药既能以风胜湿，又可升阳提气。 以风药用于升阳益胃，乃李氏经得住考验的最具亮点的学术特色之一。一味白芍乃阳药队伍中一阴药，养阴和血；一味黄连乃温补辛散药队中一苦寒，清凉泄降。二药既防阳药伤阴、辛温生燥、药邪格拒，又可作为补气升阳之“支点”，使方之“主力”发挥更大功效。此二味当此方最为妙处佳构。此方补中、上升、下渗，补中有散，发中有收，对立统一，动态平衡，效果显著，不愧是传世名方。 升阳益胃汤于临床用于脾胃气虚、中土不运、风湿蕴滞之证，其效果自不待言，而用以治疗中气虚陷不运、湿浊阻遏下注之中焦阴火以及脏器脱垂，亦为屡验不爽。 另外，过度思虑伤脾也可导致脾气虚陷而引发阴火之证，除了气虚发热之状外，尚有眠差不寐、心烦不乐等症，我个人常以归脾汤加柴胡8克、升麻5克治疗，效果不错；还有一些久病经年累月而接近虚劳的病证，觉全身发热或手足烦热、体瘦乏力、纳呆腹痛、口干咽燥而不欲饮、溲黄便溏或干，舌瘦干少苔，脉浮大然按之虚细无力者，则宜黄芪建中汤加葛根治疗。 黄芪建中汤是经方中治疗虚劳阴火而病位主在中焦的良方，黄芪用炙更好，补气升阳，如加葛根，则全方益中气、生津液、升清阳之效果尤佳。 什么是阴火证？我的理解就是，由气阳虚陷或阳气虚损、阴寒下盛、格阳于上（外）而引发的“火热”病证，就是阴火之证。 上面我们谈到的气虚发热，其实就是中焦之阴火；而下焦阴火，就是下焦阳虚、阴寒內盛（包括下焦寒饮），而格阳于上于外导致的一系列症候，常言“水寒不藏龙”，指的就是这类病证，临床上多表现为下寒上热或下寒外热之候，证见畏寒怕冷，腰下或膝下至足冰冷，但常有“上火”之状，如潮热面红、咽痛不已、口疮绵绵等，多舌淡苔白，脉多寸浮大而尺沉紧。 更年期妇女如表现为潮热汗出之后又身冷恶寒，也属这类病证。 下焦阴火之证，治宜温阳降潜之法，方向上正好和中焦阴火之治相反。用方，重证必得仲师通脉四逆汤或白通加猪胆汁汤方能力挽狂澜。 于此，我临床运用经验不多；而较轻之证，临床多见，多用郑钦安潜阳丹（附子、龟板、砂仁、甘草）加味治疗，余常加肉桂6克、怀牛膝12克、五味子12克，以加强温肾纳阳、引火归元之功，效果比较稳健。这个方义，大家都是知道的，这里需要说明一下砂仁的功效，就是温肾纳气、封固肾元也。 下面举一例下焦阴火案。 王某，女，42岁。浑身觉热以脚手心烧为甚，并于下午和晚间加重，但双大腿前面感觉冰凉，如此者已两月多。自服六味地黄丸和知柏地黄丸多瓶无效。食可，喜热饮，二便可，舌淡略胖大，苔白腻滑，左脉略弦紧缓，右脉略弦涩缓。 辨析此证病理机转，大腿冰凉以及舌脉之象，则显为下焦阴寒水饮之候，而浑身觉热以脚手心烧为甚者，则显为相火出游之象；下午和晚间加重者，并非阴虚，乃阴寒更甚而格阳尤重之状矣。总之，乃下焦阴火之证。 治宜温阳化饮、潜纳相火之法，以潜阳丹加味治疗，药物：制附片6g、炙龟板6g、砂仁6g、肉桂6g、茯苓18g、泽泻12g、五味子12g、怀牛膝12g、炙草5g,水煎服。 患者服5剂后，自诉全身觉热、大腿冰凉基本消除，唯手心尚有发烧，左脉略弦紧，缓象消失，右脉转滑，舌象变化不大，唯水滑苔消失。继以原方五剂予服。患者三诊时已无不适感觉。 这个病案除充分体现下焦阴火之诊治外，还说明一个问题，就是温阳并非一定需要大剂附子，如处方结构、剂量搭配恰到好处的话，一样可以起到温阳的效果，而这个效果主要是通过化气通阳的途径来达到的。 阴火之治疗，还需要强调的是，方药中加入引使反佐之类药物，如补中益气汤中的当归、升阳益胃汤中的白芍黄连、潜阳丹中的龟板，还有上述经方中的葱白、猪胆汁等，可直接关系到效果的好坏快慢，显得尤为重要，不可或缺矣。这点必须引起足够的重视。 |
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