CRRT那些事儿 | 浅谈治疗剂量（连载第25期）

 

首先，血液是一种混悬液体，分为可溶性的液体成分和不可溶性的细胞成分。细胞成分包括红细胞、白细胞和血小板，其中红细胞占了绝大多数，通常我们就用红细胞压积（HCT）来表示细胞成分的多少。所有的细胞成分都不是CRRT治疗对象，仅需要避免细胞损伤或破碎。可溶性的液体成分就是血浆。血浆作为一种溶液，是CRRT的直接治疗对象。任何溶液都可以分为溶剂和溶质。对于血浆，溶剂就是水分，溶质就是电解质、代谢产物、白蛋白、抗体等物质。

从治疗目的来分类，需要明确治疗剂量针对的是容量管理还是溶质清除。

从容量管理来说，不论何种CRRT治疗模式，都只看以超滤原理从溶液中脱出多少溶剂。即从血液中脱出了多少水份。虽然实际CRRT清除过程不可能仅仅脱出单纯的水分子，其中必然包含一部分溶质。但这里，清除溶质不是治疗目的，不予考虑。而且由于在正常治疗参数下，总脱水量不会太大，对于溶质清除效果有限。所以在进行治疗剂量的比较时，单纯的看脱水量就可以。这一点在任何模式都适用。最典型的例子就是单纯超滤。

对于溶质清除，则存在血液滤过、血液透析、血液滤过透析三种不同的描述方式。

CVVH模式

CVVH模式中，通过对流的形式滤出溶质，总的废液量就如肾小球产生的原尿量。但CRRT管路没有肾小管的重吸收功能，于是直接以置换液的形式进行补充。形成一个类似完整的肾单位的功能。因为和肾脏清除溶质原理一样，可以类比于肾小球滤过率。即治疗剂量是单位时间、单位体重，清除某溶质的量。也称为滤过率。

CVVHD模式

单纯的CVVHD模式在CRRT治疗中采用较少。其通过弥散原理清除溶质。对于急性肾损伤患者，有其存在严重氮质血症患者，治疗剂量是缓慢增加的。通常第一次治疗时，血泵速度=体重×3，透析液=血泵速×1.5，时间2小时。第二次治疗时，参数不变，时间延长至3小时。后面血泵速度=体重×5，透析液=血泵速×1.5，时间4小时。其目的在于避免血溶质浓度下降过快出现失衡综合征。由于血透的溶质清除原理与肾小球不同，所以不能进行类比。

CVVHDF模式

CVVHDF模式是之前CVVH模式和CVVHD模式的叠加。因为涉及对流和弥散两种模式，所以不合适使用上述方式进行比较。目前比较认可的治疗剂量的评估方式是比较每公斤体重单位时间的废液的总量。前提在于采用后置换模式，置换液量和透析液量1:1。由于废液不仅仅是对流原理产生的超滤液，所以计算数值也不能和肾小球滤过率进行比较。