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全髋关节置换术（THA）是最成功且最普遍的骨科手术之一，是治疗终末期髋关节炎的经济效率高的手术方式，患者术后可以缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。随着人口老龄化的进展，可预见未来20年进行全髋关节置换术的人数将进一步升高。 Kurtz等学者进行的流行病学调查研究显示，在1990年至2002年期间，接受全髋关节置换术的人数增加了50%，并预测在2005年至2030期间增加174%，由208600例剧增至572000例。本研究旨在回顾手术过程中可能发生问题的潜在可能性和术中的预防应对措施。为了达到一个良好的术后结果，术中测量的重要性不言而喻，此外，诸如假体与固定方式的判断、患者术前的期望值、患者自身潜在的并发症风险、患者的术前教育、患者术后康复锻炼和长期的护理等都对术后结果有着重要的作用，我们将一一加以阐述。 髋关节手术可以通过数种手术入路来进行，目前，后侧入路是美国最常用的手术入路。在使用后侧入路进行全髋关节置换术时，患者取侧卧位，远端由股外侧肌边缘弧形延长至近端髂后上棘，切口的中心经过股骨大转子后缘。若患者过于肥胖或体格健壮时，可适当延长手术切口。劈开臀大肌筋膜，纵向劈开肌肉纤维，保护静脉。 在滑囊及脂肪下方，直视下暴露出髋关节外旋肌群，使用Hohmann拉钩由后往前的方向置于梨状肌之上，深达臀中肌与臀小肌之间，掀开臀肌以利于更好地暴露出髋关节外旋肌群。术髋置于伸直，内收及内旋位，并且助手或使用梅奥支架支撑足部，伸展绷紧髋关节外旋肌群。应用电刀，将梨状肌及其肌腱在靠近股骨止点处与关节囊一同松解切断，确保断端其尽可能靠近股骨。如图1所示。如果肌腱和关节囊切除后短缩，后方软组织在修复重建时难以缝合至股骨水平，这与髋关节稳定性相关。 在Hohmann拉钩提起臀肌，U型切开关节囊，术中注意保护坐骨神经。如图2所示。若关节囊过分紧张时，可在关节囊下方由远端向近端作长切口，深达股方肌水平。当手指可以容易地从股骨颈深入髋关节时，髋关节可以安全地在屈曲、内收及内旋位进行脱位。髋关节脱位后，伸直髋关节，小心地松解股方肌，电凝旋股内侧动脉的分支，避免出现过量出血。术前在影像学检查结果上进行术前计划，术中暴露出股骨小转子，作为股骨颈截骨的参考，使用往返锯完成截骨。 图1 U型切开关节囊后形成的U型瓣
图2 缝线定位、掀开关节囊U型瓣
应用两个拉钩扩大髋臼侧的暴露：使用弧形Hohmann拉钩（也称Cobra拉钩）插入髋臼外槽，将股骨向前方牵开；使用另一拉钩，置于髋臼后柱的后方，牵开后方软组织。暴露出髋臼横韧带（transverse acetabular ligament，TAL），对髋臼横韧带进行标记定位，因其在大部分情况下，可以便捷、可靠地用作髋臼侧假体安放位置的参考。在切口的近端，使用无菌记号笔画出一直线与髋臼横韧带平行的直线，以该直线为参考，置入髋臼假体，髋臼假体的固定杆应当与该定位直线垂直。
后侧入路其中一个优势便是其更加清晰、简单的股骨侧暴露。术中要注意的一点是，拉钩应当放置在恰当的位置上。一个长的、狭窄的股骨牵开器，置于股骨的前方，将股骨从伤口中暴露出来。具体插入位置为股骨矩截骨处的内侧，与股骨约成45°的夹角。紧接着，在股骨矩与股骨小转子之间，往其中内侧置入一Cobra拉钩（也称Hohmann拉钩），以便于清楚地显露股骨矩，利于在术中及时发现骨折的发生和对骨折进行处理。为了避免将股骨柄置入内翻位置，股骨入髓点需要尽量贴近外侧皮质。为了避免股骨柄放置出现问题，特别是对于非骨水泥型假体，初次入髓点应当位于靠后的位置，应当仔细评估初次入髓的前倾角度，因为这决定了最终的股骨柄的前倾角度。
早在1978年，Lewinnek一项纳入了300例全髋关节置换术的调查研究结果显示，在进行全髋关节置换术时，将髋臼侧假体置于前倾5°-25°的范围内，且外展角处于30°-40°的范围内时，可以认为在“安全范围”（最大限度避免发生THA术后脱位）之内。当髋臼假体的前倾角和外展角位于上述范围内时，其THA术后脱位发生率为1.5%；而当髋臼假体的前倾角和外展角不在上述范围内时，其THA术后脱位发生率为6.1%。 有不少研究都旨在提出帮助手术医生在全髋关节置换手术中对髋臼侧假体的位置进行精确的定位的方法，以减少术后脱位的发生，但是，这些方法都只能够达到粗略的精确度。传统髋臼侧假体置入方法会导致的误差来源于以下几个因素：手术医生自身的评估出现错误，不同患者自身解剖存在个体差异，和术中患者骨盆的位置的变化。有研究曾报道计算机辅助的术中导航系统可以增加术中髋臼侧假体置入的精确性。 然而，这些机器价格昂贵，启动相当累赘和笨重且并不是十分常用、可行。术中确认标志物来作为髋臼侧假体置入的参考方法，具备个体特异性、可重复性等特点，且不被患者体位的改变所干扰，已被研究报道作为术中调整髋臼侧假体的方向的指导。在术中标志物的研究方面，髋臼横韧带（TAL）被认为是具备实用潜力的术中标志物，不少研究对其进行了探讨。Hiddema WB等学者的研究发现，当髋臼侧假体的下缘与髋臼横韧带齐平时，其外展角的位置落在了理想的Lewinnek的安全范围内。 因此，他们推荐在置入髋臼侧假体时，假体下缘应当与髋臼横韧带(TAL)相平行，此时髋臼假体前倾角也应当落在Lewinnek的安全范围内。来自美国爱荷华大学的学者Elkins的研究提出了“着陆范围”（landing zone）的概念：根据股骨头的型号大小和股骨假体柄的前倾角度大小，给出能够提供最大结构稳定性和最小磨损的髋臼侧假体安放位置。他们的研究结果显示，“着陆范围”（landing zone）的范围大小明显小于传统的髋臼安放位置要求。 由于传统的髋臼安放位置要求对于股骨头型号大的假体，其髋臼安放位置安全范围随之增大，而“着陆范围”（landing zone）的大小不随着股骨头型号的增大而增大。他们的研究给出了一个例子，如型号为36mm的股骨头、股骨假体柄前倾角度为20°时，理想的髋臼假体安放位置为外展46°±12°和前倾15°±4°。他们认为在优化假体结构稳定性和减少衬垫磨损率上，精确前倾角的作用要比精确外展角的作用更加大，因此他们强调了“联合前倾角”（髋臼侧假体前倾角+股骨侧假体前倾角）的重要性。 髋臼假体过度的前倾角度会导致假体的前脱位；而髋臼假体前倾角度的不足或后倾放置时，容易发生假体后脱位，同时也增加了髂腰肌撞击的发生率。患者自身的髋臼前倾角的异常应该在术前进行充分的评估，如发育性髋关节发育不良、股骨头缺血性坏死或（和）曾发生粉碎性复杂性的髋关节骨折的患者，应该在术前有所警惕，仔细进行术前计划。同样的，患者自身髋臼存在后倾时应该在术前进行充分的评估，如髋关节撞击综合征、股骨头骨骺滑脱症或（和）骨折不愈合患者，也应当在术前仔细辨别、及时发现异常。 髋臼与股骨的联合前倾角的理想范围设定为25°--45°。患者股骨侧的前倾角都受限于患者个体的解剖学差异，因此，学者Dorr和他的同事建议在全髋关节置换术中，首先安放股骨侧的假体。与之相反的是，如果需要改变联合前倾角时，髋臼侧假体的安放位置可以根据具体情况进行调整。水泥型股骨柄假体可能带来潜在的更大的前倾角。然而，对于大部分患者，在全髋关节置换术中将股骨侧假体的前倾角安放在10°--15°的范围内是容易实现的，因此，将髋臼假体安放在前倾20°--25°的范围就足够了。 对于髋关节发育不良的患者，在作术前计划时应注意到患者自身的股骨前倾角增大，可使用特殊的股骨侧假体来调整股骨侧的前倾角度，如锥形柄和组配式假体。出于对联合前倾角的考虑，Dorr等学者建议不要过分改变髋臼侧前倾角来迁就异常的股骨前倾角，若股骨侧前倾角术前存在异常，也应当将股骨假体柄安放在恰当的前倾角范围内，可以通过将股骨假体柄安放在恰当的位置来实现，也可以选择不受患者股骨解剖因素影响的股骨假体来重建股骨侧前倾角，确保前倾角处于合适的范围内。 在髋臼假体安放位置的选择上，髋臼横韧带依然是判断髋臼前倾角度的最好参照。如果未能清晰暴露，可能需要小心、仔细地清除髋臼侧下方骨赘。我们倾向于使用小号的研磨器对骨赘进行轻柔地研磨，显露出被骨赘包埋在里面的髋臼横韧带（TAL）。 |
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